Come si definiscono  
Le metastasi epatiche sono tumori inizialmente insorti in sedi differenti dal fegato, che raggiungono questo organo attraverso la sua elevata vascolarizzazione e qui si impiantano.          
Spesso il termine "metastasi epatica" è seguito dal nome dell’organo da cui ha preso origine la neoplasia; ad esempio, il termine metastasi epatiche colo-rettali significa che le metastasi del fegato provengono da un tumore primitivo del colon-retto.

Perché si formano ?   
Le metastasi epatiche sono una malattia relativamente frequente. Il 30-50% dei pazienti affetti da un tumore maligno sviluppa metastasi al fegato nel corso della malattia. Particolarmente predisposte alla diffusione a livello epatico sono le neoplasie del tratto gastro-enterico (il colon, il retto, lo stomaco) perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il sistema venoso portale.

Come si manifestano ?          
Le metastasi possono, inizialmente, non dare alcun segno della loro presenza. Infatti, i tumori del fegato di piccole dimensioni sono spesso silenti e la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica per un lungo periodo. La presenza di metastasi al fegato viene spesso rilevata dagli accertamenti continui che i pazienti eseguono durante o dopo la malattia tumorale iniziale. Per questo motivo è molto importante eseguire correttamente e puntualmente i controlli clinico-strumentali previsti.   
Le metastasi epatiche provocano sintomi quando sono di grandi dimensioni ed occupano una notevole porzione di ghiandola epatica (i sintomi si presentano quindi nelle fasi avanzate della malattia). I disturbi causati sono aspecifici:
- astenia (sensazione protratta di stanchezza);   
- febbricola (soprattutto al tardo pomeriggio o alla sera);
- anoressia (calo o mancanza totale di appetito);
- perdita di peso;          
- dolore sordo o senso di pienezza all’epi-mesogastrio;   
- ittero (colorazione gialla delle sclere e della cute);       
- massa palpabile (in conseguenza del volume della metastasi).  
Un attento monitoraggio dei pazienti già operati per neoplasia (in particolare dell’intestino) è quindi di fondamentale importanza per una diagnosi precoce.

L'aspetto
Possono essere singole o multiple, localizzate ad uno o ad entrambi i lobi.           
Le metastasi possono anche avere strette aderenze con strutture anatomiche importanti del fegato quali ad esempio la vena porta e la vena cava, possono avere rapporti di contiguità con il diaframma; tutte queste condizioni rendono il trattamento più complesso.

La diagnosi

La diagnosi nella maggior parte dei casi è formulata attraverso un’ ecografia dell' addome ed una TAC con M.D.C. (tomografia assiale computerizzata).
Per alcuni tumori sono utilizzabili esami di laboratorio specifici (marker tumorali sierici): ad esempio, per le metastasi epatiche da neoplasia del colon-retto, la determinazione del marker CEA (antigene carcino embrionario) permette di migliorare la sensibilità degli esami radiologici. La biopsia epatica è indicata solo in rari casi e, in particolare, quando non è nota la sede del tumore primitivo o per la determinazione di recettori (EGFR) specifici che possano guidare un successivo trattamento chemioterapico.

L' Ecografia è esame sensibilissimo per la diagnosi con accuratezza che raggiunge il 95%. Se è già nota la presenza del tumore primitivo la diagnosi è assai semplice. I vantaggi dell'ecografia sono che non è invasiva, è ripetibile con facilità ed è poco costosa.   All' ecografia le metastasi appaiono come noduli più scuri (ipoecogeni) circondati da un alone all'interno del fegato. Oggi è possibile eseguire questo esame con mezzi di contrasto sofisticati (disponibili nel nostro Centro), che permettono di aumentare la sensibilità dell’ esame con possibilità di rilevare noduli non visibili con altri esami radiologici.

La TAC spirale con M.D.C. (tomografia assiale computerizzata) convenzionale o, meglio, con contrasto è l'esame migliore, per la sua efficacia. La tecnica di TAC spirale rende l’esame più veloce e confortevole per il paziente, permettendo di elaborare immagini molto accurate e dettagliate per il chirurgo. Nella maggior parte dei casi l’intervento è pianificato proprio in base a tale esame, che permette di distinguere quali parti del fegato possano essere asportate e quali strutture anatomiche debbano essere preservate.

La Risonanza Magnetica con M.D.C. e l’ angiografia possono essere utilizzate per meglio definire i rapporti con strutture adiacenti al tumore, come la vena porta e la vena cava, ma in generale non aumentano particolarmente l’informazione diagnostica fornita della TAC.

La PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame che si basa sul rilievo del metabolismo cellulare presente nelle cellule tumorali. L' esame è molto sofisticato e permette di evidenziare anche la presenza di metastasi non viste (occulte) da altri esami. Esplora non solo il fegato, ma anche tutti gli altri organi. La PET va riservata a particolari tipi di tumore e a casi selezionati.

La biopsia epatica nella maggior parte dei casi non è necessaria. Nei casi dubbi può essere utilizzata come elemento di conferma e/o per la determinazione di recettori quali l’ EGFR.

Come si curano le metastasi ?           
La terapia delle metastasi epatiche varia in base al tipo di tumore primitivo, al numero di metastasi,alla localizzazione all'interno del fegato ed alle condizioni generali del paziente.

La terapia più efficace in assoluto è la chirurgia che può essere un trattamento oncologico radicale e garantire prolungati intervalli liberi da malattia.

*Chirurgia: Quando le metastasi (in particolare quelle del colon, del retto e quelle neuroendocrine) sono rimuovibili attraverso un intervento chirurgico, allora bisogna proporre al paziente l’ intervento. Tutti i pazienti portatori di metastasi dovrebbero sempre essere valutati da un chirurgo esperto nella chirurgia del fegato, oltre che da un Oncologo Medico. I limiti della chirurgia consistono nelle cause di non-resecabilità della metastasi, quali le dimensioni del tumore o il numero dei noduli. Queste limitazioni sono state ulteriormente ridotte dai progressi della chirurgia, rese possibili grazie a particolari tecniche di radiologia interventistica come l'embolizzazione portale e le "resezioni in due tempi" (la possibilità di eseguire due resezioni a breve distanza di tempo basata sulla capacità del fegato di rigenerare spontaneamente). La sopravvivenza dei pazienti operati dopo 5 anni dall'intervento supera il 30%. È possibile eseguire anche più di una resezione nello stesso paziente nel corso della sua malattia. Indispensabile, nel corso dell’intervento, l'uso dell’ecografia intra-operatoria, che permette di rilevare lesioni piccole, profonde e non palpabili, metastasi occulte, una delle cause più importanti della ripresa della malattia dopo l' intervento. Inoltre, si stanno effettuando nuove ricerche tese a studiare la possibilità di rendere operabili metastasi non operabili mediante cicli di chemioterapia preoperatoria.

Per le metastasi epatiche da tumori del colon-retto e da tumori neuro-endocrini la terapia chirurgica rappresenta l’ opzione di trattamento principale. Il ruolo primario della chirurgia è invece meno evidente e in fase di studio per le metastasi epatiche secondarie a tumori primitivi differenti da quelli citati precedentemente. Per queste metastasi epatiche secondarie ad altri tumori, come quello della mammella, dello stomaco, dell’ovaio ecc…, l’indicazione ad eseguire l’intervento chirurgico è più complessa, a causa del diverso comportamento biologico di tali neoplasie e pertanto viene posta in casi accuratamente selezionati.

L'unico ruolo del trapianto di fegato nella cura delle metastasi è riservato ad alcune forme, molto selezionate, di metastasi neuroendocrine. Non c'è invece indicazione per gli altri tipi di metastasi epatiche.

*Chemioterapia: I tipi di chemioterapia che possono essere applicati in caso di metastasi epatiche sono molteplici e dipendono dalle caratteristiche del tumore primitivo (quello che ha dato origine alle metastasi). I farmaci possono essere somministrati con diversa modalità per via sistemica con utilizzo di elastomeri a lento rilascio (terapia sistemica) attraverso un catetere venoso introdotto in vena succlavia o soltanto al fegato (terapia locoregionale) grazie a particolari cateteri, che vengono posizionati radiologicamente a livello dei vasi sanguigni del fegato. La chemioterapia è la disciplina da cui più si attendono nuovi risultati, con l’obbiettivo di aumentare la resecabilità della malattia, di ridurre l’incidenza di recidiva, ottenendo così un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti. Molti sforzi sono rivolti a stabilire il ruolo e l’efficacia della chemioterapia locoregionale e della sua possibile associazione con quella sistemica.

*Trattamenti percutanei: La radiofrequenza e l'alcolizzazione percutanea (terapie interstiziali) hanno un ruolo assai marginale nel trattamento di questi tumori. Vengono considerati solo in casi accuratamente selezionati che, per un qualunque motivo, non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico con intento radicale.

Le conoscenze sulle caratteristiche biologiche dei tumori hanno permesso notevoli progressi nella terapia; la ricerca in tale settore è pertanto di fondamentale importanza. Si riuscirà ad incrementare la percentuale dei pazienti resecabili attraverso un miglioramento della diagnosi nelle fasi iniziali e mediante una riduzione del volume e del numero delle metastasi grazie alla chemioterapia.

Presso la Divisione di Chirurgia Generale IEO dal 1994 al 2011 sono state eseguite circa 200 resezioni epatiche per metastasi da carcinoma colo-rettale. I casi di metastasi da carcinoma del  colon-retto discussi durante la Task Force Digestive Tumors nel corso del  2011 sono stati 70.