Trattamenti - Il trattamento chirurgico

La chirurgia è fondamentale nel management della patologia ovarica. In relazione al tipo ed alla diffusione del tumore può essere eseguita in laparoscopia o laparotomia tradizionale e può avere una finalità diagnostica, di stadiazione, citoriduttiva o di debulking.
Per eseguire un intervento di stadiazione completa della malattia o di debulking ottimale, spesso si procede con una incisione longitudinale mediana che partendo al pube può fermarsi all’ombelico o procedere più in alto per poter esplorare bene il fegato, il diaframma e la milza.
In caso di tumore ovarico avanzato, l'obiettivo della chirurgia consiste nell’asportare tutto il tumore macroscopicamente visibile. Questo risultato, quando ottenuto, migliora di per sé la prognosi e favorisce l’effetto dei farmaci chemioterapici antiblastici.
E’ dimostrato dai dati pubblicati nella letteratura internazionale che le pazienti sottoposte ad una chirurgia citoriduttiva ottimale (assenza di tumore visibile al termine dell’intervento) hanno una prognosi nettamente migliore rispetto alle pazienti sottoposte ad una chirurgia sub-ottimale (presenza di tumore residuo).
La citoriduzione primaria ad oggi deve essere considerata il trattamento standard del carcinoma ovario.

Chirurgia mini-invasiva

Nei casi in cui la neoplasia sembra limitata all’ovaio è possibile sottoporre le pazienti ad un trattamento chirurgico mini-invasivo. Presso il nostro istituto la maggior parte di questi interventi vengono effettuati con l’ausilio del sistema robotizzato daVinci.
La chirurgia robotica garantisce alle pazienti tutti i vantaggi, oramai ben noti e da tempo convalidati, propri dell’approccio mini-invasivo convenzionale che includono altresì una minor perdita ematica intra-operatoria ed una più breve degenza ospedaliera associate ad una miglior qualità di vita e di risultato cosmetico dovuto alla presenza di piccole cicatrici cutanee.
Le pazienti affette da neoplasie ovariche di stadio precoce possono beneficiare dei vantaggi della Chirurgia Robotica grazie anche alla sua peculiare versatilità di applicazione. La chirurgia mini-invasiva può anche essere utilizzata nei casi di pazienti con carcinoma dell'ovaio, sottoposte a laparotomia con stadiazione incompleta. Esso offre una visione ottimale del diaframma e delle logge paracoliche.

Stadiazione chirurgica della malattia

La stadiazione del carcinoma ovarico è basata sul bilancio lesionale condotto chirurgicamente sull’addome e nella pelvi. Tranne in rari casi, la maggior parte di questa chirurgia viene eseguita con tecnica laparotomica e non mininvasiva. In pratica dopo apertura dell'addome, mediante incisione longitudinale mediana, si procede con step chirurgici ben codificati:
• Esame citologico del liquido libero addominale o dell'ascite. In assenza di versamento si deve eseguire un lavaggio peritoneale della pelvi e dell'alto addome con soluzione salina ;
• Ispezione sistematica e palpazione degli organi addominali e retroperitoneali;
• Esplorazione della pelvi con gli organi in essa contenuti, in particolare gli organi ginecologici (utero, ovaie e tube) segnalando la eventuale presenza di neoformazioni o aderenze.
• Ispezione attenta del peritoneo pelvico e addominale.
I tempi dello staging classico prevedono: ovaro-salpingectomia bilaterale con asportazione del legamento infundibolo-pelvico all’origina dei vasi ovarici, isterectomia totale, omentectomia, appendicectomia, biopsie multiple di ogni area sospetta e delle logge diaframmatiche, linfoadenectomia pelvica e lomboaortica.

Chirurgia conservativa

La chirurgia conservativa negli stadi precoci del carcinoma ovarico è un’alternativa proponibile nelle donne giovani e desiderose di prole. La paziente deve essere consapevole del piccolo aumento del rischio di recidive rispetto alla chirurgia radicale e inoltre deve accettare di sottoporsi ad un follow-up intensivo. I criteri di selezione delle pazienti candidate ad una chirurgia conservativa sono: malattia bene o moderatamente differenziata , assenza d’infiltrazione della capsula, citologia peritoneale negativa. La stadiazione chirurgica deve essere accurata, con negatività istologica e/o macroscopica dell’ovaio controlaterale. In letteratura vengono riportate percentuali di recidive del 8.3% (3/36) in pazienti allo stadio IA trattate con chirurgia conservativa; percentuale confermata da Zanetta (9%) in uno studio condotto su 53 pazienti al I stadio trattate con sola ovaro-salpingectomia (5/53). L’interessamento uterino endometriale sembra essere presente soprattutto nell’istotipo endometriode, con una percentuale del 10-15%; nelle pazienti candidate alla conservazione dell’utero; l’isteroscopia con curettage della cavità endometriale deve essere considerata parte integrante della stadiazione chirurgica conservativa.

Citoriduzione Primaria

Circa il 70% delle pazienti con diagnosi di neoplasia ovarica si presentano ad uno stadio avanzato (malattia si è diffusa nella pelvi e nella cavità addominale). Il trattamento di elezione per queste pazienti consiste nella citoriduzione primaria: l’intervento chirurgico ha lo scopo di asportare tutta la malattia macroscopicamente visibile. Questo tipo di procedura è anche conosciuta come chirurgia di “debulking”, dato che lo scopo è la rimozione della massa (“bulk”) tumorale. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la prognosi e la sopravvivenza di queste pazienti sono correlate al tumore residuo (TR) del primo intervento chirurgico. Le pazienti senza tumore residuo o con noduli tumorali inferiori al centimetro hanno una migliore possibilità di cura e di sopravvivenza a lungo termine.
Quindi la chirurgia citoriduttiva consente di:

1. migliorare la sintomatologia clinica. Spesso infatti la prima chirurgia permette di ridurre l’ascite, rimuovere voluminose masse neoplastiche determinanti fenomeni compressivi a carico del distretto entero-colico e, meno frequentemente, urinario con un immediato ed importante beneficio psicologico per la paziente.
2. migliorare la risposta del tumore alle successive chemioterapie, probabilmente mediante un aumento della perfusione tumorale e della frazione di cellule in fase di crescita. La citoriduzione può inoltre ridurre il numero di cloni farmacologicamente che mio-resistenti.
3. migliorare le capacità immunologiche della paziente attraverso la riduzione dell’immuno-soppressione neoplastica.
   Per questa ragione è molto importante che la chirurgia citoriduttiva sia eseguita correttamente da una equìpe di ginecologi oncologi specializzati nella cura di questi tumori.

Chirurgia d'Intervallo

Si definisce “chirurgia d'intervallo” un intervento chirurgico eseguito dopo un trattamento "chemioterapico neoadiuvante" di almeno 3 cicli. Il ruolo della chirurgia d'intervallo è attualmente controverso, non esistendo ad oggi studi randomizzati che dimostrino in termini di sopravvivenza ed intervallo libero di malattia, una superiorità di questo approccio rispetto alla chirurgia primaria.
Il valore della chemioterapia neoadiuvante testata in piccoli studi retrospettivi, non ha rilevato differenze in termini di sopravvivenza tra le pazienti sottoposte a chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia di intervallo comparate con quelle operate in maniera sub-ottimale in prima battuta e trattate successivamente con lo stesso regime chemioterapico.
Al contrario, uno studio controllato dell’ EORTC (gruppo ginecologico) sembrerebbe dimostrare che nelle situazioni di estesa diffusione del tumore è vantaggioso rinviare la chirurgia citoriduttiva dopo un iniziale trattamento chemioterapico (2-3 cicli).
Tale scelta terapeutica dovrebbe comunque essere limitata ai seguenti casi:

• pazienti eccessivamente defecati,
• pazienti con complicanze in atto (trombosi venose profonde, embolie polmonari, etc)
• pazienti che hanno effettuato una laparotomia/laparoscopia bioptica presso un altro centro con valutazione di inoperabilità .

Citoriduzione secondaria

Le pazienti con recidiva di neoplasia ovarica o sottoposte a solo trattamento chemioterapico di prima istanza possono essere candidate ad un intervento che si definisce di “citoriduzione secondaria”. Le pazienti che si sottopongono a questo tipo di trattamento devono essere in buone condizioni generali e la loro malattia deve avere una diffusione controllata, idealmente con lesione unica. Per individuare e localizzare recidive di malattia la paziente deve sottoporsi a rigorosi controlli radiologici, ematologici, e clinici, effettuati da specialisti esperti e dedicati alla cura del tumore dell’ovaio.

Tecniche e strumentario

La prognosi della paziente con carcinoma dell'ovaio in stadio avanzato è correlata anche alla completa rimozione della malattia tumorale alla prima chirurgia. Qui di seguito vengono riportati alcuni esempi di tempi chirurgici attuati durante la citoriduzione primaria ed alcuni strumentari di cui ci si avvale:

• Ovariectomia Radicale: Alcune pazienti con diagnosi di carcinoma dell'ovaio presentano una massiva estensione della malattia nella pelvi. Il tumore ovarico avanzato generalmente coinvolge anche l'utero, il peritoneo, la vescica, il colon discendente, il sigma ed il retto con perdita dei normali rapporti e dei confini anatomici. Questa procedura chirurgica permette di asportare “en-bloc” il tumore e gli organi interessati dalla neoplasia. Poiché il colon nel suo decorso terminale si approfonda nella cavità pelvica spesso può essere interessato dal tumore ovarico e, a volte, può essere necessario eseguire una resezione intestinale bassa con rianastomosi con il retto. Questa procedura, nei casi indicati, permette di ottenere che lo scavo pelvico sia completamente privo di malattia macroscopica.
• Chirurgia sul diaframma: la tecnica chirurgica è anche chiamata "stripping peritoneale diaframmatico". Il diaframma, come tutti gli organi e le pareti addominali, è rivestito da una membrana sottile che si chiama peritoneo. La neoplasia ovarica negli stadi avanzati può diffondere sulla superficie del peritoneo diaframmatico, formando delle lesioni nodulari. Questa tecnica permette l’asportazione di queste lesioni.
• Argon Beam Coagulator (ABC): questo strumento chirurgico utilizza un “raggio laser” che permette con maggior accuratezza, precisione e minor perdita di sangue di asportare il tessuto tumorale rispetto agli strumenti chirurgici tradizionali (forbici e/o bisturi).
• Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA): Questo strumento utilizza onde sonore per destrutturare i tessuti tumorali in microporzioni che vengono contemporaneamente rimosse mediante aspirazione.

Presso l’IEO, quindi, anche nell’approccio chirurgico tradizionale laparotomico vengono utilizzati strumenti di avanzata tecnologia.

Il centro di alta specializzazione si avvale anche di un centro di ricerca che analizza i tessuti neoplastici in modo da poter studiare la biologia dei tessuti chemio-resistenti in modo da poter scegliere i trattamenti successivi più efficaci.