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肺肿瘤

肺癌的发生

肺癌是工业国家的首要死因。在美国,肺癌是男性的头号死因,在女性死因排行中也超越了乳腺癌成为首位死因。肺癌的发生是进展性并不断增长的。在意大利,新病例数约为每100000居民有3540人,男性死亡率为81/100,000,女性死亡率为12/100,000。随着年龄增长肺癌的发生率增加。患者确诊时的平均年龄是60岁;人群中超过三分之一的新病例超过70岁。 

 

导致肺癌的主要原因

肺癌发生的主要原因之一是空气污染和暴露于工业有毒物质,尤其是吸烟。当今意大利25%的活动人口吸烟(1200万人)。

一些研究正在关注目前仍被忽视的一个病因,即家中或工作环境中的氡气。这些研究显示氡气是继吸烟之后的肺癌主要病因,在西方国家占10%-20%的肺癌病例由氡气引起,在意大利每年有3000人死于氡气引起的肺癌。氡气在吸烟者中的致癌潜力增加25倍。

 

此外,其他导致肺癌的病因包括雾霾和石油产品燃烧产生的空气污染,还有使用特殊金属(镍和铬)和放射性物质的工序。许多职业来源性物质被认为是肺癌的致癌物,尽管相关性不如尼古丁。高风险人群包括铺沥青的工人、铁路和炼油工人、货车和巴士司机以及城市警官。化学物质由于其稳定性和难以清除,容易长时间停留于肺部。非有机化合物中,石棉是头号肺癌致癌物。其他被较少提到的致癌矿物质包括:砷、铬、镍和镉。

 

大量的病例已证实肺癌和吸烟之间的关系,据估计重度吸烟者(每天超过40支)比非吸烟者患上肺癌的风险高60倍。该风险随着戒烟后年数的增加而降低。要抵消与吸烟相关的心血管风险需要3-4年,患癌风险下降到非吸烟者水平需要10-15年。如果戒烟年龄在35岁以前,患癌风险可降至零。非吸烟者存在被动吸烟的风险。

 

 

肺癌的早期诊断研究

2000年,欧洲肿瘤研究所(IEO)开展一项名为C.O.SMO.S.的科学研究(对吸烟的研究对象进行持续观察),在2000年招募1000名吸烟志愿者,在 2004年扩展研究,增加500名吸烟志愿者。

研究证明,低剂量CT在诊断大部分处于可治愈阶段的肺癌具有效性。COSMOS研究已显示螺旋CT配合特定分子检测(Micro RNA -肿瘤标志物)的验血测试可提示肿瘤存在的可能性。这项研究在IEO正活跃进行,是COSMOS 2项目的一部分,将在数年时间内出结果。

如何预防肺癌

唯一真正的初级预防(减少风险因素)是戒烟和减少暴露于环境中的已知致癌物。以下是重要的提示:

  1. 支持学习过程中可重复的学校预防计划
  2. 认真遵守公共场所的吸烟禁令;
  3. 在高风险场所进行自我保护,因为一些环境是接触化学或物理致癌物的来源,可增加肺癌的发生率。对此,石棉的职业暴露增加5倍的患肺癌机会,吸烟者的风险更是增加50倍。

 

 二级预防(对进展中的疾病进行早期发现)包括癌前病变的早期诊断和治疗,或进行人群筛查以免肺癌不幸没有得到有效诊断。人群筛查的多个研究已通过胸部X光、CT和痰细胞学分析进行。 结果显示接受筛查的患者中患可手术切除的肺癌的百分比增加。最新的螺旋CT研究可指示早期诊断的改善对生存率有重要影响,但正在进行的大范围随机试验仍有待出结果。其他生物学和遗传学方法在研究中显示出前景,但仍需进行大规模的前瞻性研究。

 

 

三级预防是癌症的治疗。

 

 

肺癌的最常见症状

 

肺癌的症状严格取决于疾病的解剖部位、侵犯性类型和生长类型。有时候诊断是随机的。

以下症状可令医师怀疑患者患有肺癌:

  • 持续性咳嗽
  • 呼吸困难
  • 胸痛
  • 咯血
  • 发声困难

医生或患者将症状确诊为一种肿瘤并不容易,因为大部分症状在吸烟者所患的其他疾病中较为常见。所以延迟诊断的风险对于有慢性支气管炎和肺气肿的患者来说是确实存在的。

 

 

用于肺癌治疗的诊断(X光、X线断层摄影术、活检)

 

怀疑患有肺癌时,必须进行恰当的诊断程序,根据细胞学和/或组织学(分型)进行详细的诊断,并仔细评估疾病的发展(分期)。

多项人群筛查研究正通过X光、CT和痰细胞学分析进行。结果显示受筛查患者中患可切除的肺癌的百分比升高,但我们不知道这是否对全部人群的死亡率有影响。

 

最新的螺旋CT研究可提示早期诊断的改良对生存率的重要影响,但正在进行的大范围随机试验仍有待出结果。

 

 

胸部计算机体层摄影(CT)

胸部计算机体层摄影(CT)可确认肿瘤的延伸,发现肿大的纵隔淋巴结、胸壁浸润、胸腔积液和其他肺部结节

 

脑部和腹部CT扫描

脑部和腹部的CT扫描平可对脑部、肝和肾上腺转移进行肿瘤分期和显示。

 

正电子发射型计算机断层显像(PET)

 

细针吸/经胸部活检


CT引导的细针吸/经胸部活检或支气管镜是进行肿瘤分型的检查选择。此外,进行经支气管超声(EBUS)可评估纵隔淋巴结,对选择恰当的治疗手段是必要的。

 


 

Micro-RNAs和分子诊断

在肿瘤学范畴,预防被日益确认为主要的发展方向。10年前,DNA解码不但为真正实现肿瘤死亡率下降给予了希望,而且也减轻了该疾病患者的生理和心理压力。所有重度吸烟者或前重度吸烟者(戒烟年限少于15年)、50岁以上每天至少抽1包烟并持续20年的吸烟者均可参加筛查计划。

 

为了在症状开始表现前对疾病进行捕捉,科学家已可将遗传信息应用于诊断,从而发明了细胞诊断。与DNA用于治疗相比,细胞诊断是与DNA相关的癌症研究的解决方法。这种战略是清晰的。肿瘤是由基因变异引起的一系列无声无息的发展过程的最终结果。应该在这个过程完成前及疾病显现前发现体内变异基因。人们已开始寻找生物液体中的异常基因片段,在一些情况下已经找到这些异常基因,为早期诊断发现提供有价值的警告信号

 

多个研究显示肺癌细胞和来源于癌症细胞本身的身体防御细胞释放出特定的基因片段(miRNA, microRNA),早在可使用当今先进影像工具(低剂量TAC)检测到结节前已在体内循环。只需要进行简单的血液测试,即可获得有助于深度诊断的基础信息,可定位肺癌的治疗。在大部分病例中,如果发现及时,肺癌是可以治愈的

 

血清miRNAs可精确地识别早期无症状的非小细胞肺癌,鉴别良性和恶性病变。血清miRNAs在血清中数量充足且稳定,易于在临床中应用。MicroRNAs是比螺旋CT更便宜、使用更简单、可即时应用的肺癌筛查平台。

 







通过筛查发现的肺癌

根据美国癌症协会国际指引的筛查计划,对阳性病例(可疑结节)的评估通过一支由放射科医师、胸外科医师和肺病学家的组成的多学科专家团队开展。

 

患者被诊断出具有肺癌性质的可疑肺结节,可致电胸外科进行CT结果的首次沟通,并在门诊讨论可接受的诊断和国家卫生系统的标准治疗手术方案,进行分期和心脏-呼吸功能评估。

 

在没有术前诊断的情况下,肺结节在全麻条件下通过微创视像辅助技术和显微镜术中检查和清除,获得组织学诊断。如患有肺癌,则进行标准肺叶切除术或保守肺切除术(部份切除),通过机器人微创技术切除淋巴结或通过侧胸切口进胸手术保留肌肉。在心脏-呼吸功能不足的情况下,在结节部位和体积允许时进行保守非典型切除术

 

微创手术(机器人协助中心提供的机器人技术)可以为大部分早期癌症患者进行保守手术。

 

肺癌的手术治疗

手术治疗是已发生转移的非小细胞肺癌患者在疾病初期的治疗选择。

总的来说,在I和II期癌症初期,完全切除肿瘤是可能的。精确的外科和病理学分期要求切除转移淋巴结(连同切除连带位于两肺间纵隔的一系列淋巴结的肺叶)。患者在接受根治性手术前必须接受肺功能测试(肺活量测定,血液气体分析,肺闪烁扫描法)和心脏及麻醉学评估,目的是排除不能耐受介入手术的病例。

 

对于IIIA期肺癌,纵隔淋巴结(N2)存在转移是进行初步手术的禁忌症,尽管技术上是可行的。国际标准建议对这些病例进行单纯化疗或对其他一些病例在新辅助疗法手术前进行化放疗。

IIIB-IV期肺癌被认为是不可进行手术的。

 

通常进行的手术类型:

 

  • 肺切除术
  •  二叶肺叶切除术
  • 肺叶切除术
  • 分段切除术

“袖式切除术”是指主支气管的一个分段切除术,伴有气管-支气管连续性重建。对于一些不适合进行肺叶切除术的心肺病患者和和小型周边病变(T1, N0)患者,可进行非典型分段切除术(“楔形切除术”)。介入选择是以伴有纵隔淋巴结切除的肺叶切除术。

 

近年,这些介入的术后死亡率急剧下降,分别为肺部切除术6%,肺叶切除术3%,和小型切除术1%。

对I-II-IIIA期患者进行术后辅助化疗来减少复发机会是没有意义的。应对没有患其他疾病、肺功能良好、术后没有并发症的非年长患者进行化疗。

 

放疗可用于根治性治疗或姑息治疗。接受根治性治疗的患者患有(I期或II期的)局部非小细胞肺癌NSCLC,因有伴随疾病不适合进行手术。对因医学原因不能手术的早期患者(有伴随疾病)使用立体定向放疗(或放射手术)的方法正在研究中,已显示比传统疗法提供更好的疗效。III B期放疗应与化疗合并使用。其他以根治为目的的放疗适应症是以仅进行手术后的胸内复发为代表。

 

姑息放疗针对原发肿瘤(咯血、胸痛、肺尖肿瘤综合症、纵隔综合症)或转移(骨转移痛、颅内局灶)引发的症状控制,从而改善生活质量。

 

 

小细胞肺癌的外科手术

小细胞肺癌(SCLC)被认为是一种已诊断处于限定分期的系统疾病(有扩散或浸润的潜在性)。因此,手术治疗(局部治疗)不是治疗的选择,也需要有技术上的可操作性。

由于细胞复制指数高,小细胞肺癌是化学敏感的肿瘤,化疗对此能起到主要作用,该作用随着时间推移越发巩固。小细胞肺癌(SCLC)也有高度的放疗敏感性。放疗适用于治疗部分形式的肿瘤,以根治为目的,与化疗结合治疗。脑部或PCI(预防转移形成)的预防性放疗适用于在化放疗后高度可能在脑部出现病灶的SCLC(局限和非局限小细胞肺癌)患者。

 

肺癌的保守手术

IEO已设计和协调一项随机多中心试验,目的是证实清除淋巴结的肺叶切除术与不清除淋巴结的分段切除术(清除一个肺叶分段)具有同等作用。分段切除术通过胸腔镜或机器人手术进行,针对的是患有小型肿瘤的病例(1期,体积小于2厘米,经PET和CT显示淋巴结没有受到侵犯)

 

目标是显示两类型治疗的康复机会是相等的,同时单分段切除的病例有更高的生活质量。

机器人是保守手术的理想工具,因为其加强了外科医师的能力并对术中感官(视力和活动范围)进行了放大。多中心研究旨在从生活质量、死亡率和术后疼痛方面与机器人胸外科手术和标准胸外科手术对比。研究将于IEO胸外科和一些在美国拥有杰出的机器人辅助手术技术的医疗中心之间开展。

  • 对肺癌患者进行的呼吸测试S683/112
  • 开放标签、随机、前瞻性、多中心、平行组研究,研究对象是由于恶性肺癌和需要通过空气分散“Tachosil国际研究”而进行肺叶切除术的患者,目的是对比Tachosil和标准手术的有效性和安全性
  • 前瞻性、随机III期试验:针对早期小细胞肺癌对比单纯手术和附加了术前顺铂联合吉西他滨化疗的手术
  • 随机III期研究,对比次肺叶切除术和肺叶切除术针对IA期非小细胞肺癌的治疗S638/311
  • 使用低剂量CT和分子标记物(Cosmos 2)对高肺癌风险的研究对象进行早期诊断
  • 确认螺旋CT对肺癌的早期诊断-初步研究的延伸S039/100
  • 确认螺旋CT对肺癌的早期诊断S039/699

鉴于吸烟和肺癌之间有密切的关系,一级预防的模式是完全避免主动和被动的吸烟习惯。尽管饮食在决定肺癌方面不是最重要的,健康的饮食习惯可对患病可能性的影响起作用。根据世界癌症研究基金的指引,饮食对肺癌的影响远比不上吸烟的作用。应考虑的一个因素是补充剂形式的高剂量β-胡萝卜素在一定程度上是重度吸烟者患上肺癌的原因。水果及含有胡萝卜素的天然食品可起保护作用,其他饮食因素的作用在相比之下没有那么确定。

 

因此,预防肺癌的首要原则是不吸烟或不暴露于尼古丁烟雾中,但据显示地中海饮食与重度吸烟者的患病风险降低有关。

 

 

COSMOS项目于2004年由本研究所发起,对筛选计划中的5200名吸烟者使用低剂量螺旋CT进行早期诊断,已有研究结果。饮食调查参与对象共4336名,均为现吸烟者或过往吸烟者(每天吸烟1包持续20年),在召集时没有出现疾病的征象。经过饮食习惯的对比,显示进食大量水果和蔬菜、以橄榄油为主要的脂肪来源、适量喝酒和少吃红肉的人们更少患病。地中海饮食一直被人们认为有利于促进整体健康、延长寿命和降低患癌风险,归因于水果、蔬菜和橄榄油中含有的多种脂肪酸和抗氧化剂(多酚类化合物、类胡萝卜素和维生素E)。这种正面效应很可能不是由于个别营养素的存在,而是所有成分组合后的相互作用对人体起积极作用。

 

大量进食红肉和加工肉类与患癌可能性的增加有关。在我们的示例中,我们发现大量进食牛肉和内脏的人们患癌风险增加,而大量进食猪肉和禽类的人们则没有风险的增加。确切的机制仍不清晰,可能与脂肪成分、致癌物(N-硝基化合物、杂环胺和多环芳香烃)和作为促氧化剂导致细胞损伤的铁的存在有关

 

健康和均衡的饮食可有助于预防肺癌,包括规律进食富含类胡萝卜素的水果和蔬菜,如西红柿、胡萝卜、甜椒和辣椒、南瓜、杏和香草。应避免服用含大剂量维生素、具有潜在危害的补充剂。通过进行规律的身体锻炼保持活跃也有帮助。

  • 肺癌的分类与分期

    良性和恶性肺肿瘤

    肺肿瘤分为良性和恶性,恶性肿瘤主要分为两组:小细胞癌(SCLC),约占15%-20%;非小细胞癌(NSCLC),约占70%,细分为3个组织学类型,即腺癌(50%),鳞状上皮细胞癌(30%)和大细胞癌(10%)。

     

    肺肿瘤的组织学分类:

     

    良性

    a. 乳头状瘤

    b. 腺瘤

     

    恶性

    a. 小细胞(SCLC(20%)

    b. ( 70 % )鳞状非小细胞癌(NSCLC

    •  鳞状上皮细胞癌
    • 腺癌(腺泡,乳突,细支气管肺泡癌)
    • 大细胞癌
    •  混合癌

    c. 其他10%

    • 腺鳞癌
    • 多晶、肉瘤样癌
    • 良性肿瘤
    • 未分化癌

     

     

    鳞状细胞肺癌

    鳞状细胞癌或鳞状细胞来源于支气管,倾向于在支气管树内及肺组织外生长。约25%的肿瘤病例中肿瘤转移至肾上腺和肝,最常见转移至肺门淋巴结、纵隔、胸膜和对侧肺。然而在20-25%的病例中,疾病从肺实质腺体开始发生。总的来说由腺癌转移到肺部,但也可以从其他器官(胰腺、肾、乳腺和大肠)的原发肿瘤转移到肺部。可通过患者的临床病史和组织学检查得出诊断。腺癌常有高转移率(70-80%),转移到淋巴结、肾上腺、肝、骨和肺

     

     

     小细胞肺癌

    在诊断时发现的小细胞肺癌常是散发的,易转移到区域淋巴结、骨髓、肝、肾上腺和脑部。欧洲的小细胞肺癌发生率在逐渐下降(15%)。

     

     

  • 肺转移

    恶性肿瘤具有浸润周围组织的潜在性,并在身体内散布从而引发远离原发肿瘤的新肿瘤病变。这个过程称为转移,而继发肿瘤病变被称为转移癌(或继发癌或重复癌)。

     

    最常出现肺转移的器官肿瘤包括:

    • 结肠癌
    • 肛门癌
    • 黑色素瘤
    • 乳癌
    • 头颈癌
    • 肉瘤

    这些癌症可能转移到同侧肺的不同区域或转移到对侧肺。在所有这些病例中,原发肿瘤的扩散通过血管发生(血源性)。

     

    肺转移的症状

    肺转移通常偶然通过对原发肿瘤治疗后的体检中得到诊断。很少肺转移会表现出症状。这种情况下最常见的表现是咳嗽、消瘦和咯血。

     

    肺转移的诊断和治疗

    胸部CT可识别肺转移的部位和数量。肺转移可以通过手术治疗。然而,治疗的前提是必须将原发肿瘤控制好,即原发肿瘤的治疗和诊断出转移之间的时间要足够长(> 36个月),且患者的整体情况良好。如果满足这3个条件,手术配以不同类型的化疗可以产生好的疗效。

     

    对于不能接受手术的患者,还有一系列的非手术疗法可以选择,如化疗、立体定向放疗和热消融治疗。

  • 介入性肺病学

    介入性肺病学是肺病学的一个新分支,采用微创技术诊断和治疗受呼吸疾病困扰的患者。IEO的介入肺病学项目始于2010年,可提供前沿的肺病医学诊断和治疗。

    IEO提供介入肺病学服务,每年进行700次支气管镜检查,目的是诊断和治疗癌症患者。介入肺病学专家在胸外科工作,与多名专家(肿瘤放射科专家、肿瘤内科专家和其他外科专家)协作,诊断和治疗肺部疾病。

     

    呼吸系统疾病的诊断和治疗

     

    EBUS-TBNA(经支气管超声)

    支气管内超声(EBUS)是一项微创支气管镜新技术 ,其超声探头可让呼吸科专家看到纵隔和周边肺实质的中心结构,这是传统支气管镜无法实现的。

     

    EBUS可用于评估众多肺癌病例的纵隔淋巴结(纵隔分期),诊断周边肺淋巴结,评估纵隔淋巴结肿大和受其他疾病的影响,以及诊断良性肺和纵隔疾病,包括胸腺瘤、结核和结节病。

    支气管内超声检查不要求进行全麻(不要求插管),通过进行镇静麻醉保证患者的舒适和安全。

    应用EBUS显著增加透视引导的经支气管活检和经支气管针吸术的诊断精确性。

    超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)在病理学家的协作下在内镜室进行,即时采集充足的样本材料(ROSE:快速现场细胞学评估)。EBUS-TBNA是获取癌症患者最新活检的最理想的方法,用于检测肿瘤基因变异,推动使用生物制剂的靶向疗法。

     

    硬式支气管镜检查

    硬式支气管镜检查是在全麻条件下进行。可疏通因腔内病变堵塞的主气道(气管和主支气管),从而回复气道通畅。病变通过手术或激光疗法清除。对于不能完全疏通气道的腔内病变患者和由于外部压力和假体导致的气管-支气管树畸形的患者,可出于姑息治疗目的放置支气管内支架

      

    胸腔医学检查

    胸腔医学检查是在局麻和镇静条件下进行的微创胸腔检查,目的是诊断和治疗胸腔疾病(恶性和良性)。

     

     

    介入肺病学门诊

     

    IEO提供介入肺病学门诊服务,为需要进行检查的初步评估的患者而设。

PARTNERSHIP

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CREDITS

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