Частота возникновения рака легких

Как предотвратить рак легких

Единственной реальной первичной профилактикой (снижением фактора риска) является отказ от курения и снижение воздействия находящихся в окружающей среде известных канцерогенов. Существуют некоторые полезные рекомендации, которым важно следовать:

1. поддерживать профилактические программы в школах, которые можно повторять в течение периода обучения;
2. тщательно соблюдать запрет на курение в общественных местах;
3. защищать себя на рабочих местах с высоким фактором риска, поскольку некоторые условия окружающей среды могут быть источником подвергания воздействию химических или физических канцерогенов, способных увеличить частоту возникновения рака легких. В этой связи, подвергание воздействию асбеста на рабочем месте повышает риск возникновения рака легких в 5 раз, и этот риск становится в 50 раз выше у тех, кто также курит. 

Вторичная профилактика (раннее обнаружение уже существующих заболеваний) включает раннюю диагностику и лечение преднеопластических поражений или массовое обследование популяций, которое, к сожалению, не демонстрирует высокой эффективности в случае рака легких. Различные исследования, направленные на массовое обследование популяций, проводятся с использованием рентгенографии грудной клетки, КТ и цитологического исследования мокроты. Результаты показывают увеличение процентной доли еще операбельного рака легких у обследованных пациентов, но мы не знаем, может ли это повлиять на смертность во всей популяции. Последние исследования с помощью спиральной КТ указывают, по-видимому, на улучшение ранней диагностики с точки зрения влияния на выживаемость, но результаты ведущихся рандомизированных исследований в больших популяциях все еще ожидаются. Другие биологические и генетические методы, кажущиеся перспективными, изучаются, но они все еще требуют проспективных исследований на больших выборках.

Третичной профилактикой является терапевтическое лечение онкологических заболеваний.

Наиболее распространенные симптомы при раке легких

Симптомы рака легких четко зависят от анатомической локализации заболевания, типа агрессивности и типа роста. Иногда диагноз вероятностный.

Ниже приведены симптомы, на основании которых терапевт делает заключение о подозрении на рак легких:

• непрекращающийся кашель
• одышка
• боль в груди
• кровохарканье (срыгивание крови изо рта при кашле)
• дисфония (изменение голоса)

Врачу или пациенту непросто приписать симптомы опухоли, поскольку они в большинстве своем представляют симптомы других заболеваний, достаточно часто встречающихся у курильщиков. Именно поэтому у пациентов с хроническим бронхитом или эмфиземой ощутим риск запоздалой постановки диагноза.

Процесс диагностики для лечения рака легких (рентгенография, томография, биопсия)

При наличии подозрения на рак легких необходимо пройти через соответствующий процесс диагностики, обеспечивающий точный диагноз, основанный на цитологии и/или гистологии (определение типа), а также на точной оценке распространения заболевания (определение стадии).

Различные исследования с целью массового обследования популяций проводились с использованием рентгенографии грудной клетки, КТ и цитологического исследования мокроты. Результаты показали увеличение процентной доли еще операбельного рака легких у обследованных пациентов, но мы не знаем, может ли это повлиять на снижение смертности во всей популяции.

Последние исследования с помощью спиральной КТ указывают, по-видимому, на улучшение ранней диагностики с точки зрения влияния на выживаемость, но результаты ведущихся рандомизированных исследований в больших популяциях все еще ожидаются.

МикроРНК и молекулярная диагностика

В онкологии получают все больше подтверждений того, что основным путем является профилактика. Десять лет назад расшифровка ДНК подарила реальную надежду достичь значимого снижения не только смертей от рака, но также физической и психологической нагрузки заболевания. К программе обследования могут присоединиться все заядлые курильщики или бывшие заядлые курильщики (отказавшиеся от курения менее 15 лет назад) и курильщики в возрасте старше 50 лет, выкуривавшие не менее одной пачки сигарет в день на протяжении последних 20 лет.

Ученые научились применять генетические знания к диагностике с целью обнаружения заболевания до того, как оно проявит себя в своих первичных формах. Таким образом, была создана молекулярная диагностика, и она стала революционным прорывом в исследованиях по раку, имеющих отношение к ДНК, сравнимым с таковым в терапии. Стратегия ясна. Опухоль является конечным результатом обширного и скрытого процесса, изначально вызванного мутацией гена. Следовательно, следы этого мутировавшего гена должны обнаруживаться в организме до окончания процесса и проявления заболевания. Фрагменты аномальных генов ищут в биологических жидкостях и, в некоторых случаях, они уже обнаружены, выявляя важные для ранней диагностики предупредительные сигналы.

Различные исследования показывают, что клетки рака легких и сами клетки, защищающие организм от опухоли, выделяют особые фрагменты генов (миРНК, микроРНК), циркулирующие задолго до того, как наиболее совершенный инструмент визуализации, доступный на сегодняшний день (низкодозовый такролимус (TAC)), сможет обнаружить узел. С помощью простого анализа крови можно получить фундаментальную информацию для подробной диагностики и для определения направления лечения рака легких, который в большинстве случаев, при условии его своевременного обнаружения, является излечимым заболеванием.

МиРНК в сыворотке могут точно выявить пациентов с немелкоклеточным раком легких на ранней стадии в случае субъектов, не обнаруживающих симптомов заболевания. Они могут выявить разницу между доброкачественными и злокачественными образованиями. Они многочисленны и стабильны в сыворотке, и их легко применять в клинических условиях. МиРНК могут выступать в качестве платформы для массового обследования на предмет рака легких, более дешевой, простой и непосредственно применимой, чем спиральная КТ.

Лечение онкологических заболеваний легких, обнаруженных при массовом обследовании

В рамках программ массового обследования, в соответствии с международными руководствами (Международная ассоциация по изучению рака легких (IASLC), Американское онкологическое общество, Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США (NCCN)), оценка положительных случаев (узлы под сомнением или вызывающие подозрение) проводится с использованием мультидисциплинарного подхода командой специалистов, включающей радиологов, торакальных хирургов и пневмонологов.

Торакальный хирург связывается по телефону с пациентами с диагностированным легочным узлом с подозрением на рак легких для первого сообщения о результатах КТ и назначает встречу в амбулаторном отделении для обсуждения возможных диагностических и терапевтических действий в режиме национальной системы здравоохранения, которым предшествуют соответствующие амбулаторные обследования для определения стадии и оценки функционального состояния кардиореспираторной системы.

В отсутствие предоперационного диагноза легочный узел удаляют хирургическим путем под общим наркозом с помощью минимально инвазивного метода с видеоподдержкой и выполняют микроскопическое обследование во время операции для постановки гистологического диагноза. В случае рака легких выполняют стандартное хирургическое вмешательство – лобэктомию или консервативную пневмоэктомию (удаление сегмента) – с удалением лимфатических узлов с помощью роботизированного минимально инвазивного метода или, что предпочтительнее, с помощью сохраняющей мышцы латеральной торакоскопической резекции легкого. В случаях недостаточного кардиореспираторного ресурса выполняется консервативная атипичная резекция, если положение и размер узла позволяют ее провести.

Минимально инвазивная хирургия (роботизированная в центрах, где доступна роботизированная технология) позволяет предложить проведение консервативной операции большинству пациентов с раком на ранней стадии.

Хирургическая терапия рака легких

Хирургическая терапия – это предпочтительная терапия для пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легких (НМКРЛ) на ранней стадии развития заболевания.

На начальных стадиях I и II в большинстве случаев всегда возможно полностью удалить опухоль. Для точного хирургического и патологического определения стадии необходимо удалить медиастинальные лимфатические узлы (удаление вместе с легочной долей целого ряда лимфатических узлов, расположенных в пространстве между двумя легкими, называемом средостением). Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству с лечебными целями, должны перед лечением пройти некоторые тесты функций легких (спирометрия, определение газов крови, сцинтиграфическое исследование легких) и сердечные и анестезиологические оценки, чтобы исключить из хирургии те случаи, которые могут не выдержать вмешательства.

В случае стадии IIIA наличие метастазов в медиастинальных лимфатических узлах (N2) является противопоказанием для выполнения первичного хирургического вмешательства, хотя оно технически возможно. Международный стандарт рекомендует для таких случаев лечение только с помощью химиотерапии или, в отдельных случаях, химио- и радиотерапии перед хирургическим вмешательством в качестве дооперационных мер.

Стадии IIIB-IV считаются неоперабельными.

Типами обычно предпринимаемого хирургического вмешательства являются:

• пневмоэктомия
• би-лобэктомия
• лобэктомия
• сегментарная резекция

Термин «циркулярная резекция» означает сегментарную резекцию одного главного бронха с восстановлением непрерывности трахеобронхиального дерева. В случаях, когда заболевания сердца и легких являются противопоказаниями для лобэктомии, и для пациентов с маленькими периферическими очагами (T1, N0) может проводиться атипичная сегментарная резекция («клиновидная резекция»). Предпочтительное вмешательство представлено лобэктомией, сопровождающейся удалением медиастинальных лимфатических узлов.

Послеоперационная смертность после этих вмешательств резко снизилась в последние годы, установившись на значениях порядка 6% для пневмоэктомии, 3% для лобэктомии и менее 1% для менее распространенных резекций.

Следует отметить использование дополнительной химиотерапии после хирургического вмешательства у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству при стадиях I-II-IIIA, для повышения шансов неповторения заболевания. Этот метод следует применять для непожилых пациентов без сопутствующих патологий с хорошей функцией легких, которые отлично и без осложнений перенесли хирургическое вмешательство.

Радиотерапию можно использовать для лечебных или паллиативных целей. Пациенты, подвергающиеся терапии с лечебными целями - это пациенты с локализованным НМКРЛ (стадии I и II), неподходящие для хирургического вмешательства по причине сопутствующих заболеваний. Для этих ранних стадий, неоперабельных по медицинским причинам (сопутствующие заболевания), исследуется использование стереотаксической лучевой терапии (или радиохирургии), которая, по-видимому, дает лучшие результаты, чем традиционная терапия. На стадии III B радиотерапию следует сочетать с химиотерапией в программе комбинированной терапии. Другим возможным показанием для радиотерапии с лечебной целью является интраторакальный рецидив после хирургии как единственного метода.

Паллиативная радиотерапия нацелена на контролирование симптомов, которые могут быть обусловлены первичной опухолью (кровохарканье, боль в груди, синдром Панкоста, медиастинальный синдром) или метастазами (боль от метастазов в кости, внутричерепная локализация), улучшая, таким образом, качество жизни.

Хирургическая терапия мелкоклеточного рака легких

Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) считается системным заболеванием (потенциально широко распространяющимся или способным к диффузии) уже на момент постановки диагноза, хотя и на ограниченной стадии. По этой причине хирургическое лечение (являющееся местным лечением) не является предпочтительной терапией и при технически операбельных формах. 

По причине высокого показателя репликации клеток, мелкоклеточный рак легких является опухолью, особенно чувствительной к химиотерапии, и поэтому химиотерапия играет основную роль, со временем все более укрепляющую свои позиции. Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) также очень радиочувствителен. Радиотерапия показана с лечебными целями при некоторых формах в комбинации с химиотерапией. Профилактическая радиотерапия мозга или профилактическое облучение головного мозга (PCI) (с целью предотвращения образования метастазов) показана у пациентов с МКРЛ (как ограниченной, так и распространенной стадии), находящихся под влиянием после химиорадиотерапии, на основании высоких вероятностей того, что мозг может стать местом локализации заболевания.

Консервативная хирургия при раке легких

IEO разработал и координирует рандомизированное многоцентровое испытание с целью демонстрации эквивалентности между лобэктомией с удалением лимфатических узлов и сегментарной резекцией (удалением одного сегмента доли легкого) без удаления лимфатических узлов, выполняемой посредством торакоскопии или роботизированной хирургии, в случае маленьких опухолей (стадия 1, менее 2 см, без поврежденных лимфатических узлов согласно ПЭТ и КТ).

Оно нацелено на то, чтобы показать, что шансы на излечение одинаковы для двух типов лечения, в то время как положительное влияние на качество жизни, безусловно, выше в случае удаления одного сегмента.

Робот является идеальным инструментом для консервативной хирургии, потому что он увеличивает возможности хирурга и усиливает чувства (зрение, диапазон движений). Многоцентровое исследование нацелено на сравнение результатов по качеству жизни, заболеваемости и послеоперационной боли у пациентов, подвергающихся роботизированной торакальной хирургии и стандартной торакальной хирургии с традиционной видеоторакоскопией. Исследование будет проводиться в сотрудничестве между Подразделением торакальной хирургии в IEO и некоторыми американскими центрами, известными своей роботизированной технологией.

• Дыхательный тест у пациентов с раком легких S683/112
• Открытое рандомизированное проспективное многоцентровое исследование в параллельных группах, сравнивающее эффективность и безопасность хирургической губки ТахоСил (TachoSil) и стандартного хирургического лечения у пациентов, подвергающихся легочной лобэктомии по причине злокачественного рака легких и требующих лечения посредством диспергирования воздуха «Международное исследование Тахосил» S282/605
• Проспективное рандомизированное испытание фазы III: сравнение между хирургией и хирургией в сочетании с предоперационной химиотерапией цисплатином-гемцитабином при немелкоклеточном раке легких на ранней стадии (T2N0, T1-2N0-1, T3N0 и T3N1) «Исследование ЧЕСТ (CHEST)» S29/499
• Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее лобэктомию легочных субдолей с лобэктомией для лечения немелкоклеточного рака легких на стадии IA S638/311
• Ранняя диагностика рака легких у пациентов с высоким риском с помощью низкодозовой КТ и молекулярных маркеров (Космос (Cosmos) 2) S669/511
• Валидация спиральной КТ для ранней диагностики рака легких - расширение пилотного исследования S039/100
• Валидация спиральной КТ для ранней диагностики рака легких S039/699

Учитывая тесную взаимосвязь между курением сигарет и раком легких, первичной профилактической мерой является полный отказ от привычки к активному и пассивному курению. Хотя еда и менее важна в обусловливании появления рака легких, здоровая диета может иметь значение для вероятности заболевания. Согласно Всемирному фонду исследования онкологических заболеваний, вклад диеты минимален в сравнении с вкладом курения. Одним моментом, который следует учитывать, является то, что высокие дозы бета-каротина в форме пищевых добавок являются достоверной причиной рака легких у заядлых курильщиков. Фрукты и пища, содержащая естественные каротиноиды, могут оказывать защитное действие, действие других пищевых факторов является менее определенным.

Таким образом, первым правилом профилактики рака легких является отказ от курения или отсутствие воздействия сигаретного дыма, но, по-видимому, средиземноморская диета связана с меньшим риском заболевания у заядлых курильщиков.

Имеются результаты проекта «КОСМОС», инициированного нашим Институтом в 2004 г., включавшего 5 200 курильщиков в программу массового обследования для ранней диагностики с помощью низкодозовой спиральной КТ. Опрос в отношении питания включал 4 336 участников, все действующие или бывшие курильщики (не меньше пачки в день на протяжении 20 лет) и не имеющие признаков заболевания на момент регистрации для участия в исследовании. Сравнение их пищевых привычек показывает, что люди, соблюдающие диету, богатую фруктами и овощами, с оливковым маслом в качестве основного источника жира, умеренным употреблением вина и малым употреблением красного мяса имеют тенденцию к меньшей заболеваемости. Средиземноморская диета давно признана ответственной за лучшее общее состояние здоровья, большую продолжительность жизни и сниженный риск рака, что относят на счет содержания жирных кислот и антиоксидантов (полифенольных соединений, каротиноидов, токоферолов), содержащихся в основном во фруктах, овощах и оливковом масле. Возможно, это положительное влияние обусловлено не отдельными питательными веществами, но совокупностью всех компонентов, взаимодействующих друг с другом и оказывающих положительное влияние на наш организм.

Употребление большого количества красного мяса и мясопродуктов связывают с повышенной вероятностью заболевания раком. В нашей выборке мы обнаружили повышенный риск среди людей, употребляющих много говядины и субпродуктов, но не среди людей, употребляющих много свинины и мяса птицы. Точный механизм неясен, он может быть связан с содержанием жира, но также с наличием канцерогенных веществ (N-нитросоединений, гетероциклических аминов и полициклических ароматических углеводородов) и железа, которое может выступать в качестве прооксиданта, вызывающего повреждение клеток.

Для профилактики рака легких полезно следовать здоровой и сбалансированной диете, включающей регулярное употребление фруктов и овощей, богатых каротиноидами, таких как помидоры, морковь, сладкий и острый перец, тыква, абрикосы, душистые травы. Следует избегать приема больших доз витаминов в форме потенциально вредных пищевых добавок. Также полезно поддерживать активность, регулярно выполняя физические упражнения.