Опухоли плевры

Опухоли плевры можно разделить на четыре подкатегории: злокачественная мезотелиома плевры; солитарная фиброзная опухоль плевры; опухолевые метастазы (из других опухолей); лимфомы.

Опухоли средостения

Средостение представляет собой центральное пространство грудной клетки между двумя плевральными полостями. Оно ограничено грудиной спереди, позвоночником сзади и медиастинальной плеврой – по бокам; сверху оно связано с шеей через верхнюю апертуру грудной клетки, а снизу ограничено диафрагмой.

Опухоли средостения подразделяются согласно топографии (переднее, среднее или заднее средостение) и на основании доброкачественности или злокачественности.

• Опухолями переднего средостения являются тимома, герминогенные опухоли (тератома, тератокарцинома, эмбриональная карцинома, семинома, хориокарцинома), начинающиеся сосудистые и лимфатические опухоли, липома, карциноидная опухоль, фиброма и фибросаркома.
• Опухолями среднего средостения являются кисты, параганглиома, феохромоцитома, карциноидные опухоли, опухоли сердца и трахеи. 
• Опухолями заднего средостения являются нейрогенные опухоли (шваннома, нейрофиброма, ганглионеврома, ганглионейробластома), энтерогенные кисты и онкологические заболевания пищевода.

Наиболее часто встречающимися опухолями являются опухоли лимфатических узлов (лимфома или метастазы в лимфатических узлах).

Средостение является местом возникновения различных типов опухолей, как доброкачественной, так и злокачественной природы, среди которых опухоли вилочковой железы и опухоли, происходящие из нейронных элементов (невромы), встречаются наиболее часто и лечатся торакальным хирургом.

Опухоли пищевода

Рак пищевода является шестой наиболее распространенной формой рака в промышленно неразвитых странах, в то время как он занимает восемнадцатое место в промышленно развитых странах; он преимущественно поражает мужчин (встречается у мужчин в три раза чаще, чем у женщин). В большинстве случаев он развивается после шестого десятилетия жизни. Географическая частота возникновения неодинакова: в восточных странах, включая Китай и Сингапур, смертность выше и число случаев составляет 20-30 в год на 100 000 жителей. В Италии ежегодный коэффициент частоты заболевания составляет порядка 4 случаев на 100 000.

Основные причины опухолей пищевода

Причины разнообразны. Некоторые из них генетические, другие связаны с питанием, иные со стилем жизни, а другие имеют воспалительное происхождение.

• Генетические факторы. Рак пищевода, в плоскоклеточной форме, появляется практически у всех пациентов с кератодермией ладоней и подошв, редким наследственным расстройством, характеризующимся утолщением кожи ладоней рук и подошв стоп (гиперкератоз) и папилломатозом пищевода, представляющим собой появление небольших образований, точное название которых – папилломы.
• Алкоголь и табак находятся среди наиболее важных факторов риска в Европе и Соединенных Штатах. От 80 до 90 процентов онкологических заболеваний пищевода вызвано употреблением алкоголя и табака, курительного или жевательного. У курильщиков шансы заболеть в 5-10 раз выше, чем у некурящих, в зависимости от выкуриваемого количества сигарет и лет курения (влияние которого усиливается алкоголем). Алкоголь не только выступает в роли прямой причины рака, но также усиливает канцерогенный эффект курения, и люди, употребляющие сигареты и алкоголь совместно, имеют увеличенный в 100 раз риск рака пищевода.
• Диета. Диета с малым количеством фруктов и овощей и поступление малого количества витамина A и некоторых металлов, таких как цинк и молибден, может увеличить риск. Богатая жиром диета и вытекающее из этого увеличение количества жировой ткани воздействуют на уровень многих гормонов, что создает благоприятные условия для возникновения рака (канцерогенез). Избыточный вес и ожирение часто связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом с последующим риском развития заболевания, называемого «пищевод Барретта» (возникающего у 8-20 процентов людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью).
• Воспалительные факторы. Хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода повышает риск. Наиболее частой формой являются пептические язвы пищевода, представляющие собой хроническое воспаление нижней части пищевода, вызываемое рефлюксом кислых желудочных соков по причине негерметичности соустья, отделяющего пищевод от желудка. В длительной перспективе хроническое раздражение вызывает замещение эпителия (ткани, выстилающей внутреннюю поверхность органа) пищевода эпителием, сходным с таковым желудка, из которого может развиться рак. Это явление называется «пищевод Барретта» и оно считается истинным предраковым заболеванием, иногда требующим хирургического вмешательства, чтобы предотвратить полную злокачественную трансформацию эпителия.

Существуют два типа рака пищевода в зависимости от того, из какой ткани они образуются:

Опухоли плевры

Злокачественная мезотелиома плевры

Мезотелиома является достаточно редким заболеванием, и по этой причине не существует программ предварительного массового обследования для ранней диагностики у людей не в группе риска. В случае людей, подвергавшихся воздействию асбеста на протяжении более или менее длительного времени, некоторые врачи рекомендуют периодические обследования (рентген или компьютерная томография) для контроля любых изменений структуры легких, которые могут указывать на наличие мезотелиом или рака легких, с течением времени. Однако пока еще не ясно, может ли эта стратегия привести к ранней диагностике.

Лучшим способом профилактики мезотелиомы является избегание или, по меньшей мере, минимизация подвергания воздействию асбеста. Новые законы требуют проверки наличия асбеста в таких общественных зданиях, как школы, но в более старых домах также могут присутствовать следы этого материала. Важно связаться с профессиональными техниками, которые проверят строительные материалы и удалят не соответствующие стандартам части. Следует избегать их удаления в режиме «сделай сам», поскольку плохое исполнение может вызвать риск загрязнения других частей строения и вдыхание опасных волокон.

Симптомы злокачественной мезотелиомы плевры

Симптомы мезотелиомы изначально неспецифические, и их часто игнорируют или интерпретируют как признаки других, более часто встречающихся и менее тяжелых заболеваний. Ранние признаки мезотелиомы плевры могут включать боль в пояснице или сбоку грудной клетки, одышку, кашель, лихорадку, утомляемость, потерю веса, затруднение глотания, мышечную слабость. Боль в животе, потеря веса, тошнота и рвота являются наиболее распространенными симптомами перитонеальной мезотелиомы.

Исследования для диагностики злокачественной мезотелиомы плевры

Первым шагом для надлежащей диагностики остается посещение Вашего врача общей практики или специалиста, собирающего информацию о Вашем анамнезе с целью определения того, имело ли место подвергание воздействию асбеста и оценивающего наличие жидкости в брюшной полости или в полости вокруг сердца. В случаях подозрения на мезотелиому будут проводиться более специфические тесты.

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастным веществом используется для определения наличия опухоли, ее точной локализации и возможного распространения в другие органы, что помогает хирургу выбрать тип вмешательства. В последнее время разработана спиральная КТ, которая быстрее осуществляется и дает возможность получать более подробные изображения по сравнению с традиционной КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используется для выявления клеток, растущих быстрее и соответствующих раковым клеткам. Получаемые изображения не так подробны, как при КТ, но они могут помочь врачам понять, действительно ли нарушения мезотелия являются опухолями или образованиями других типов и распространился ли рак в лимфатические узлы или другие части организма. В настоящее время существуют инструменты, позволяющие выполнить КТ и ПЭТ за одно обследование.
• Биопсия является самым эффективным инструментом для подтверждения подозрения на мезотелиому. В некоторых случаях получают образцы жидкости из грудной клетки (торакоцентез), брюшной полости (парацентез) или полости вокруг сердца (перикардиоцентез) с помощью длинной тонкой иглы, чтобы убедиться в присутствии раковых клеток под микроскопом. В других случаях необходимо отобрать небольшие порции мезотелиальной ткани с помощью введенной под кожу тонкой иглы или вводя зонд, оснащенный видеокамерой, через небольшой разрез на коже. Таким образом, врач может видеть подозрительные области и отбирать образцы, которые затем будут проанализированы под микроскопом. Чтобы с уверенностью отличить мезотелиому от других типов опухолей, взятые с помощью биопсии образцы могут быть подвергнуты иммуногистохимическому анализу (чтобы увидеть белки, присутствующие на поверхности клетки) или генетическому анализу (чтобы зафиксировать экспрессию генов, типичную для мезотелиомы). Анализы крови обычно не используются для постановки диагноза, но могут быть полезны для подтверждения диагноза, полученного с помощью других методов, или для прослеживания эволюции заболевания в течение и после лечения. В частности, измеряют уровни остеопонтина и растворимых белков семейства мезотелина (SMRP), молекул, присутствующих в случае мезотелиомы в высоких концентрациях.

Солитарная фиброзная опухоль плевры: симптомы и исследования для диагностики

Этот тип плевральной опухоли в основном демонстрирует скрытый тип течения и часто диагностируется случайно, посредством простой диагностической визуализации. Чем больше размер образования, тем более вероятны и тяжелее симптомы: одышка, боль в груди и кашель являются тремя рецидивирующими симптомами у пациентов с плевральной фиброзной опухолью. Хотя и менее часто, пациенты, страдающие этой формой плеврального рака, могут жаловаться на анорексию, озноб, лихорадку, кровохарканье, отек нижних конечностей, паранеопластические проявления (остеоартропатия и гипогликемия по причине избыточной выработки инсулиноподобного фактора роста II), обморок и плевральный выпот. При гигантских формах встречается гипомобильность гемиторакса, затронутого новообразованием.

Фиброзная опухоль плевры часто диагностируется случайно, с помощью простого радиологического исследования, выполняемого по другим причинам. Среди диагностических стратегий, направленных на установление опухоли плевры, включены рутинные анализы крови, ультрасонография эпигастральной области, КТ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Некоторые пациенты должны пройти дальнейшее обследование, ПЭТ, которая полезна для отдельных субъектов с подозрением на злокачественную дегенерацию опухоли.

Опухоли средостения

Опухоли вилочковой железы

Из-за медленного клинического развития диагностика тимомы часто может быть случайной. Не менее 30% пациентов не имеют симптомов на момент постановки диагноза. Когда симптомы присутствуют, часто очень неопределенные и неясные, они обусловлены местным сдавливанием или инфильтрацией окружающих структур: наиболее частыми являются боль в груди, кашель, одышка, паралич купола диафрагмы по причине поражения диафрагмального нерва, но также могут присутствовать дисфония за счет инфильтрации гортанного нерва и признаки, которые можно отнести к синдрому верхней полой вены.

Тимомы могут быть связаны с рядом паранеопластических синдромов: наиболее частым, без сомнения, является миастения гравис, которая присутствует у 30-45% пациентов, в то время как истинная эритроцитарная аплазия и гипогаммаглобулинемия возникает в 2-5% случаев.

Гипогаммаглобулинемия присутствует у 2-5% пациентов с тимомой A. Тимома A редко развивает отдаленные метастазы, однако в некоторых случаях она может быть местноинвазивной с инфильтрацией окружающих органов и распространяться в париетальную плевру и/или перикард. Степень местной инвазивности является решающей при выборе лечения.

КТ грудной клетки необходима для определения степени распространения образования, взаимосвязи с прилегающими структурами и возможных плевральных и/или перикардиальных выпотов; она также может служить орудием в диагностике небольших опухолей, не обнаруживаемых с помощью стандартного рентгена грудной клетки. Хирургическая биопсия очага не рекомендуется в случае инкапсулированных опухолей вилочковой железы из-за риска диссеминации; она необходима в случае неоперабельных опухолей или для дифференциальной диагностики с другими злокачественными новообразованиями, поражающими переднее средостение, для правильного выбора лечения.

Невромы

В большинстве случаев их обнаруживают случайно, при рентгенографии грудной клетки. Исследованием, использующимся для убедительной диагностики этого заболевания, является КТ грудной клетки, к которой можно добавить магнитный резонанс спинного мозга в случаях подозрения на распространение в спинномозговой канал.

Опухоли пищевода

Меры предосторожности для профилактики онкологических заболеваний пищевода

Воздержания от употребления алкоголя и курения являются основными мерами предосторожности для профилактики образования плоскоклеточного рака пищевода. Что касается аденокарциномы, в большинстве случаев она развивается из пищевода Барретта, поэтому наиболее эффективным способом ее профилактики является уменьшение риска гастроэзофагеального рефлюкса. Это достигается путем снижения употребления кофе, алкоголя и сигарет и недопущения избыточного веса и ожирения. Хотя некоторые антацидные препараты могут контролировать симптомы рефлюкса, на настоящий момент недоступны научные доказательства их эффективности в уменьшении появления пищевода Барретта.

Исследования для ранней диагностики опухолей пищевода

Отсутствуют методы массового предварительного обследования здоровых пациентов, но ранняя диагностика чрезвычайно важна, когда развился пищевод Барретта, чтобы вовремя выявить возможную злокачественную трансформацию. У пациентов, у которых слизистая оболочка пищевода превратилась в слизистую оболочку желудка, рекомендуется проводить эндоскопическое обследование раз в два или три года. Для пациентов, у которых трансформировавшиеся клетки проявляют признаки патологии (дисплазия), рекомендуется повторять эндоскопическое обследование не менее двух раз каждые шесть месяцев и затем один раз в год. Наконец, если степень дисплазии высока (а именно, если клетки сильно трансформированы), рекомендуется эндоскопическое удаление или даже хирургическое вмешательство, поскольку это предраковое состояние с высоким риском злокачественной трансформации. 

Симптомы опухоли пищевода

Почти всегда начальными симптомами рака пищевода является прогрессирующая потеря веса, которой предшествует дисфагия – затруднение глотания, которое обычно проявляется постепенно, сначала с твердой пищей, а затем с жидкостями. Об этих симптомах сообщают 90 процентов пациентов. Кроме того, рост опухоли за пределы пищевода может привести к снижению или изменению тона голоса, потому что он затрагивает нервы, управляющие испусканием звуков, или вызывает паралич диафрагмы или даже боль в грудной клетке непосредственно за грудной костью, если затронута область между сердцем, легкими, грудиной и позвоночником.

При наиболее поздних стадиях опухоли может быть снижена способность принимать пищу. Если опухоль изъязвленная, глотание может стать болезненным. Когда опухолевая масса препятствует спуску пищи по пищеводу, могут появиться эпизоды срыгивания. При более распространенных формах могут опухать лимфатические узлы по бокам шеи и над ключицами или в выстилке легких может образовываться жидкость (плевральный выпот) с появлением одышки (затруднение дыхания) или даже может возникнуть боль в костях или увеличение размера печени. Причина этих симптомов обычно связана с присутствием метастазов. 

Диагностические тесты для опухоли пищевода

У симптоматических пациентов стратегия диагностики включает рентген пищевода с контрастным веществом и эндоскопическое исследование пищевода (эзофагогастроскопию), позволяющие нам увидеть, есть ли образование, и получить материал для исследования клеток. Комбинация этих двух процедур повышает диагностическую чувствительность до 99 процентов. Рентгеновские обследования используются для исключения наличия сопутствующего заболевания, эзофагогастроскопия представляет собой обследование наибольшей диагностической значимости, поскольку дает возможность прямой визуализации структур и выполнения отбора проб для биопсии.

Эхоэндоскопия является другим типом исследования, позволяющим нам более точно определять, как глубока инфильтрация слоев в стенке пищевода, и может показать лимфатические узлы с подозрением на метастатическое поражение. Когда опухоль локализована, для завершения диагностического исследования надлежит выполнить КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом (cmc) и ПЭТ для исключения наличия отдаленных метастазов.

Диетологическая профилактика для опухолей пищевода

На основании тщательной оценки результатов, полученных в настоящее время в научных исследованиях, стало возможным выявить специфические факторы риска и защитные нутритивные факторы для конкретных типов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительное доказательство», «вероятное доказательство», «ограниченное доказательство» и последний уровень, объединяющий те эффекты, для которых их взаимосвязь с опухолью «высоко маловероятная». Вероятным и убедительным доказательствами, служащими основанием для рекомендаций, являются:

Факторы риска

• алкогольные напитки (убедительное доказательство)
• лишний вес и ожирение (убедительное доказательство для аденокарциномы).

Защитные факторы

• фрукты и овощи
• пища, богатая бетакаротином, такая как морковь, тыква, абрикосы, шпинат, сладкий и острый перец (вероятное доказательство)
• пища, богатая витамином C, такая как сок и цедра цитрусовых фруктов, киви, клубника, сладкий и острый перец (вероятное доказательство).

Опухоли плевры

Злокачественная мезотелиома плевры

Не существует руководств по лечению мезотелиомы по причине ограниченного количества случаев. Терапия строго зависит от стадии. При стадии I и отдельных случаях стадий II и III основной возможностью является хирургическое вмешательство, плеврэктомия с декортикацией или экстраплевральная плевропневмонэктомия, которой предшествует индукционная химиотерапия (до хирургического вмешательства) и, возможно, послеоперационная радиотерапия, если это позволяет клиническое состояние пациента.

При хирургическом вмешательстве также используют тальк – в методе, практикуемом при видеоторакоскопии через плевроскоп. Удаляется жидкость и вводится тальк. Тальк создает местную воспалительную реакцию и соединяет два плевральных слоя, предотвращая повторное образование выпота. После этого метода следует осуществлять радиотерапию на торакоскопическом отверстии с целью ограничить или избежать потенциальной диссеминации опухолевых клеток, вызывающей образование подкожных узлов.

Химиотерапия является предпочтительным лечением в случаях, неоперабельных с помощью радикальных методов, или после использования талька. Стандартно используются платина и ее производные совместно со вторым лекарственным препаратом, которым может быть пеметрексед (pemetrexed), гемцитабин (gemcitabine) или паклитаксел (paclitaxel), в сочетании с или без радиотерапии.

Солитарная фиброзная опухоль плевры

Лечением является хирургическое вмешательство. Должна быть удалена вся опухолевая масса с резекцией одной или более частей париетальной/ диафрагмальной/ медиастинальной плевры.

Опухоли средостения

Опухоли вилочковой железы

В большинстве случаев лечением является хирургическое вмешательство с резекцией лимфом, семином и плотных опухолей на поздних стадиях, требующих интегрированного лечения с радиотерапией и химиотерапией.

Лечение тимомы зависит от клинической картины, в частности, местной инвазивности. Хирургическое вмешательство определенно является основным подходом. За исключением пациентов с неоперабельными опухолями или отдаленными метастазами, все пациенты с тимомой должны проходить хирургическое вмешательство с полной резекцией очага, даже если он инфильтрирует окружающие нежизненно-важные органы (плевру, перикард, легкие). Присутствие метастазов в легких не влияет на хирургическое вмешательство.

Выбираемым в большинстве случаев способом хирургического доступа является срединная продольная стернотомия, хотя в случае больших очагов, распространяющихся в плевральную полость, предпочтителен постлатеральный торакотомический подход. В последнее время в случае небольших и инкапсулированных очагов некоторые авторы предлагают минимально инвазивную тимэктомию с хирургическим доступом посредством торакоскопии или с помощью робота.

Плевральные локализации (плевральные реимпланты) могут возникнуть даже спустя годы после хирургического вмешательства. Эти реимпланты могут быть удалены хирургическим путем посредством торакотомического доступа.

При инвазивных формах лечение обычно включает хирургическое вмешательство в сочетании с радиотерапией и химиотерапией.

Невромы

Всегда показано хирургическое удаление, поскольку, хотя в большинстве случаев они и имеют доброкачественную природу, медленный, но постоянный рост неизменно приводит к появлению симптомов. Хирургическое вмешательство может проводиться с помощью видеоторакоскопии посредством трех небольших разрезов на коже со средним временем госпитализации 4-5 дней.

Даже в редких случаях опухолей с интраспинальным распространением можно использовать методы видеоторакоскопии в сочетании с задним нейрохирургическим разрезом. Только в случае больших опухолей и в редких случаях злокачественных нейрогенных опухолей необходимо вмешательство с помощью традиционного торакотомического разреза.

Опухоли пищевода

Хирургическое лечение опухолей пищевода

Для лечения онкологических заболеваний пищевода первой очередью выбора является хирургическое вмешательство. Однако трудно оперировать очаги в верхней трети пищевода или в случаях, когда опухоль уже затронула соседние органы, такие как трахея и бронхи. Отдаленные метастазы иногда являются противопоказанием для операции, также как плохое общее состояние здоровья или наличие других заболеваний.

Хирургическое вмешательство обычно заключается в удалении протяженного участка пораженного опухолью пищевода с его последующим восстановлением путем рукавной гастропластики и удалением регионарных лимфатических узлов. Процедура носит название «частичная или полная эзофагэктомия в сочетании с гастроплатикой и регионарной лимфаденэктомией».

Лечение опухолей пищевода у неоперабельных пациентов

У неоперабельных пациентов предпочтительным лечением является химиотерапия совместно с радиотерапией, сочетание этих двух способов лечения повышает выживаемость в сравнении с их использованием по отдельности. В операбельных случаях, но с местнораспространенными опухолями или подозрением на метастазы в лимфатических узлах, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиотерапия, возможно, совместно с радиотерапией (неоадъювантная терапия).

Пациентам с заболеванием на поздних стадиях с затруднением глотания и болью, для которых технически невыполнимы ни хирургическое вмешательство, ни химиорадиотерапия, может принести пользу паллиативная помощь с целью обеспечить должную нутритивную поддержку. Она может заключаться в эндоскопическом размещении ригидной пластиковой, силиконовой или металлической трубки через пищевод, чтобы обеспечить прохождение пищи, или в лазерной терапии, а именно в использовании воздействия лазерного луча на опухоль с целью восстановить проходимость.

Обновление страницы

Опухоли пищевода

Лечебное питание для пациентов с раком желудка

У пациентов с раком желудка и пищевода, состояние недоедания встречается часто; последнее может быть связано с дисфагией (затрудненное чувство или обструкция на прохождение пищи через рот, глотку и пищевод), кахексией, (синдром отличающийся потерей жира и мышечной массы) и химиотерапией. Причины недоедания общие для всех больных раком, пересекаются с аномалиями питания, вытекающих из-за хирургического вмешательства.

Пищевые нарушения желудка в результате хирургического вмешательства

Во время операции на пищеводе или резекции желудка, небольшой зонд (питательная эюностомия) распологают в целях обеспечения физиологического питания в послеоперационном периоде (через использование энтерального питания - EN) и необходимое количество пищи вводят через рот. Питательная эюностомия остается на месте во время выписки и используется в тех случаях, когда пациент не в состоянии принять необходимое питание для удовлетворения жизненно важных потребностей.

После резекции желудка, среди ранних симптомов также присутствует синдром раздраженного желудка (раннее насыщение и вздутие желудка) и демпинг-синдром (происходит после принятия еды и включают в себя гипотензию, тахикардию, головокружение, чувство усталости, слабость, озноб и обильное потоотделение). Диарея может также присутствовать у пациентов, которые подверглись частичной резекции желудка с желудочно-тощей реконструкцией; у них возможна рвота желчью.

Среди поздних патологий находится анемия и нарушение всасывания кальция. Необходимо провести анализы крови, чтобы оценить возможность питания.

После хирургии, снижается способность принимать большие объемы пищи, а у некоторых пациентов может произойти демпинг-синдром.

Информация по питанию для больных, оперированных при раке желудка

Диетические рекомендации сосредоточены на том, чтобы потреблять пищу часто и небольшими порциями в течение дня, отделять жидкость от твердых частиц. Предлагается предпринимать небольшие укусы и жевать хорошо для облегчения проглатывания и пищеварения. Для управления демпинг-синдромом, простые сахара должны быть ограничены.

В присутствии диареи, желательно ограничить прием простых сахаров и принимать жидкость небольшими глотками. В связи с возможным наличием желчной рвоты после резекции желудка, лечение, по существу, хирургическое, но и в этом состоянии пациент может извлечь выгоду для своего здоровья принимая пищу в частых и малых количествах.

После хирургического вмешательства следует избегать липкие продукты, а также ферментированные и газированные продукты, безалкогольные напитки. Также важно, чтобы пациент оставался в сидячем положении в течение 30-60 минут после еды и по крайней мере принимал пищу за 2 часа перед сном.

Для пациентов, которые подверглись резекции желудка или пищевода, краткосрочные и долгосрочные наблюдения имеют решающее значение для того, чтобы немедленно адаптировать более подходящий режим питания, исправить какие-либо ошибки, присутствующие в рационе, предотвратить потерю веса и выявить какие-либо поздние негативные симптомы.