يتمتع مسؤول قسم جراحة الجهاز الهضمي التابع للمعهد الأوروبي للأورام بخبرة واسعة في العلاج الجراحي لهذه الأورام ويشارك في العديد من التجارب السريرية المتعلقة بهذا النوع من السرطان.

تختلف عوامل الخطر المتعلقة بسرطان المريء، فبعضها وراثي ومنها ما يتعلق بالنظام الغذائي ومنها ما يعود إلى نمط الحياة وبعضها يكون بسبب التهابات. 

العوامل الوراثية. يظهر سرطان المريء في شكل خلية حرشفية- في جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من ثفان الكف واليد وأخمص القدمين، وهو اضطراب وراثي نادر يتسم بسماكة الجلد في راحتي اليدين وباطن القدمين (فرط التقرن)، وداء الورم الحليمي في المريء، أو في شكل نمو مجموعات صغيرة تعرف باسم الحليمات. 

يعد كلاّ من الكحول والتبغ من أهم عوامل خطر سرطان المريء في أوروبا والولايات المتحدة. يرجع السبب في نسبة تتراوح من ثمانين إلى تسعين في المائة من حالات الإصابة بسرطان المريء إلى استهلاك الكحول والتبغ سواء عن طريق التدخين أو المضغ. وتبلغ احتمالية إصابة المدخنين بالمرض من 5 إلى 10 أضعاف مقارنةً بغير المدخنين وفقًا لعدد السجائر المستهلكة ومدة التدخين (يزيد الكحول من آثار التدخين). فلا يعمل الكحول كمسبب لسرطان المريء فحسب، وإنما يعزز كذلك الأثر المسرطن للتدخين حيث يكون الأشخاص المدخنون ومتناولوا الكحول معًا عرضة لخطر متزايد بنسبة تبلغ 100 ضعف للإصابة بسرطان المريء. 

النظام الغذائي. يمكن أن يزيد النظام الغذائي الذي يعتمد على نسبة قليلة من الفاكهة والخضروات وكذلك نسبة ضئيلة من فيتامين أ وبعض المعادن مثل الزنك والموليبدينوم من خطر الإصابة بسرطان المريء. ويؤثر النظام الغذائي الغني بالدهون والزيادة اللاحقة في دهون الجسم على مستوى العديد من الهرمونات التي تكوّن بيئة ممتازة لبدء ظهور سرطان المريء (التسرطن). ويرتبط مرضي السكر والأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة في الغالب بمرض الترجيع المعدي للمريء مع وجود خطر لاحق للإصابة بمرض يعرف باسم مريء باريت (وهو مرض يصيب نسبة 8-20 في المائة من الأشخاص المصابين بمرض الترجيع المعدي للمريء). 

عوامل الالتهاب. يزيد الالتهاب المزمن في الغشاء المخاطي ببطانة المريء من خطر الإصابة بسرطان المريء. ويتمثل الشكل الأكثر شيوعًا في التهاب المريء الهضمي أو الالتهاب المزمن في الجزء السفلي من المريء الناجم عن ارتجاع العصارة المعدية الحامضية بسبب السد الخاطئ للموصل الذي يفصل المريء عن المعدة. ويؤدي التهيج المزمن -على المدى الطويل- إلى استبدال ظهارة المريء (النسيج المبطّن للجزء الداخلي من العضو) بآخر مماثل للمعدة، والذي قد يتطور بسببه السرطان. وتعرف هذه الحالة بمريء باريت وهو يعتبر سرطان مريء أولي يتطلب أحيانًا تدخلاً جراحيًا لتجنب التحول الخبيث الكامل للظهار. 

سرطان المريء الحميد

يمكن أن ينشأ سرطان المرئ الحميد من جميع المكونات الخلوية للأحشاء. وهي إصابات نادرة جدا. الأشكال الأكثر شيوعا منها تعرف  بورم العضلات الملساء، وهي الأورام الناشئة في خلايا العضلات. والأشكال الأقل شيوعا هي الأورام التي تنشأ في الأنسجة الدهنية للمريء، أي الورم  الشحمي. اما الأشكال االورمية الأخرى فهي أكثر ندرة. يمكن أن تظهر هذه الأورام نفسها من خلال أعراض إعاقة السير الغذائي (عسر البلع). ويستخدم التدخل الجراحي لعلاج مثل هذه الحالات وأيضاَ في حالة تناميها أو في حالة الشك في التشخيص. في كثير من الأحيان يتضمن النهج الجراحي استخدام الجراحة الأقل غزوياَ، أو التنظير الصدري، أو التنظير البطني، أو التنظير الداخلي.

سرطان المريء الخبيث

يمكن أن ينشأ سرطان المريء الخبيث من جميع المكونات الخلوية للأحشاء. أكثر الأشكال شيوعا هو سرطان الخلايا الحرشفية الذي ينشأ في البطانة المخاطية للمريء والسرطانة الغدية أو الأدينوكارسينوما التي تنشأ من تحول البطانة الداخلية من نسيج طلائي إلى نسيج أسطواني (مريء باريت). وتنشأ الأشكال النادرة من أنواع أخرى من الخلايا: الساركومة العضلية الملساء، (من الأنسجة العضلية)، الميلانوما، الليمفوما وأشكال نادرة أخرى.

يصيب ورم المريء الخبيث بشكل رئيسي الذكور مع  وجود زيادة في حدوثه منذ 50 عامًا إلى الآن. وزادت الإصابة بالسرطانة الغدية أو ادينو كارسينوما زيادة ملحوظة في العقود الأخيرة، لا سيما في العالم الغربي، في حين سجلت الخلايا الحرشفية انخفاضًا في معدل الإصابة. ترتبط كل أشكال الأورام بالتدخين وتناول الكحول. تكون السرطانة الغدية أو أو ادينو كارسينوما أكثر شيوعًا في المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسمية كبير، في حين أن السرطان الحرشفية أكثر ارتباطًا بحالة سوء التغذية.

لا توجد في العالم الغربي برامج عامة لفحص أورام المريء لدى السكان على وجه العموم، حيث أن انخفاض معدل الورم لا تستدعي استخدامه. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن المرضى الذين شُخص لديهم مريء باريت أو الذين شُخصت إصابتهم بتعذر الارتخاء المريئي أو الأكالازيا يتم إدخالهم ضمن برامج المراقبة لتقدير معدل الإصابة بالأورام في المرضى الذين يعانون من هذه الحالات المرضية. الحالات الأخرى التي تؤهل لظهور سرطان المريء، وبالتالي، لأن تدرج في برامج  المراقبة، تتمثل في ابتلاع المواد الكاوية وبعض الأشكال النادرة من الاستعداد الوراثي.

الأعراض، التشخيص والتصنيف المرحلي

قد يكون نمو الورم الخبيث في المريء مسؤولاً عن ظهور أعراض الانسداد مع عسر البلع (صعوبة في سير البلعة) البلع المؤلم (احساس بالألم عند البلع) وفقدان الوزن (سواء بسبب وجود الورم، أو سواءاَ بسبب صعوبة التغذية)، فرط الإلعاب (رجوع اللعاب). قد تحدث الأعراض الأكثر تعقيدًا بسبب ظهور مضاعفات مثل ناسور المريء والقصبة الهوائية التي تحدث أعراض استنشاق في المسالك الهوائية (السعال، الالتهاب الرئوي)، أو الانتشار المحلى للمرض أو لنقائل العقد الليمفاوية والتي قد تكون مسؤولة عن شلل العصب الحنجري الراجع، وبالتالي، بحة الصوت (تغيير في بصمة الصوت).

التصوير المقطعي

يستند التشخيص أساسا على التنظير مع الفحص النسيجي للخزعة. يعتبر الوصف الصحيح لموقع الأورام ومعالمها التشريحية (بشكل أساسي العضلات العاصرة المريئية) مهم للغاية لتحديد النهج العلاجي والاختيار المحتمل للتدخل الجراحي.

ويستند التصنيف المرحلي لمرض سرطان المريء أساسا على التصوير المقطعي للرقبة والصدر والبطن عن طريق وسط تباين في الوريد. وكثيراً ما نلجأ أيضاً إلى فحوصات أخرى مثل تنظير تخطيط الصدى على المريء أو تنظير القصبات أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيترونيPET  والذي يتم باستخدام المادة المشعة فلوروديوكسي غلوكوزFDG؛ ونادرا ما يلجأ أيضا إلى منظار البطن. من المهم بعد ذلك إجراء تقييم للحالة العامة للمريض من خلال التقييم السريري والفحوصات بالأجهزة الطبية، التي تهدف إلى التحقق من وظائف جهاز الدورة الدموية والجهاز التنفسي، والوظائف الكلوية والوظائف الكبدية. ومن الأهمية بمكان إجراء تقييم دقيق لوضع تغذية المريض وتصحيح عناصر الغذاء لمعالجة حالة سوء التغذية الحاد.

العلاج

يعتمد علاج الأورام الخبيثة في المريء على تقدير مرحلة الإصابة وعلى الظروف العامة وعمر المريض. يتطلب اختيار العلاج عمومًا تقييمًا من قبل متعددي التخصصات والذي يشمل الجراح، وأخصائي الأورام الطبي، وأخصائيِّ العلاج الإشعاعي، التنظير الداخلي، التخدير، التغذية، وغيرهم من المتخصصين. يمكن معالجة الحالات الأولية، التي تقتصر على تسلل الإصابة السطحي لجدار المريء، بالتنظير الداخلي فقط.

بينما يمكن معالجة الحالات الوسط مباشرة بواسطة الجراحة وإن كان تشخيص معظم الأورام يتم في مراحلها الأكثر تقدمًا. وفي هذه الحالة تخضع أشكال النقائل للعلاج الملطف في حين يتم علاج الإصابات المتقدمة محليًا باستخدام العلاجات المتكاملة، أي بمعالجة مزدوجة أو ثلاثية (العلاج الكيميائي والجراحة أو العلاج الإشعاعي -الكيميائي والجراحة). تهدف هذه العلاجات المتكاملة إلى تقليل حجم وأبعاد الورم من أجل زيادة امكانية اجراء الجراحة الجذرية. علاوة على ذلك، في الحالات المتقدمة، قد يسمح العلاج الكيميائي بتحسين النتائج العلاجية؛ وتكون قدرة تحمل المريض على العلاج الكيميائي كبيرة إذا تم إجراؤها قبل الجراحة، في حين أن العلاج الكيميائي بعد العملية الجراحية يكون بالتأكيد صعب تحمله من قبل المريض. العقاقير التي تستخدم عادة لعلاج سرطان المريء هي الكاربوبلاتين، السيسبلاتين، الفلورويوراسيل والتاكسول. يتم استخدام أشكال أخرى من العلاج (البيولوجية والعلاج المناعي) بشكل انتقائي وفي البروتوكولات التجريبية.

لجراحة طفيفة التوغل

تهدف الجراحة إلى الإزالة الجذرية (مع هوامش قليلة غير تالفة) للورم الأساسي والغدد الليمفاوية التي تقوم بالتصريف. وحتى يمكن إزالة الأورام من الجزء الأول من المريء، بشكل جذري، فإن ذلك قد يتطلب إزالة الحنجرة، وبالتالي قد يؤثر ذلك على فقدان الوظيفة الصوتية. لهذا السبب، في هذه الإتجاه، يتم استخدام الجراحة فقط في حالات مختارة تعاني من فشل العلاج الكيميائي النهائي أو في حالة عودة المرض بعد مثل هذا العلاج.

أما بالنسبة للحالات المتبقية، التي تشتمل فيها الجراحة على إزالة المريء والغدد الليمفاوية: يتم استبدال حاشية المريء بشكل عام بالمعدة التي تتحول إلى ’’أنبوب‘‘ ويتم نقلها إلى الصدر أو الرقبة. في حالات خاصة، عندما تكون المعدة غير متاحة أو في ظروف أخرى معينة، يتم استبدال المريء بحاشية آخرى: القولون أو الأمعاء الدقيقة.

 في التدخلات الجراحية الأكثر شيوعا، التي تسمى الجراحات المريئية-المعدية، غالباَ ما يلجأ إلى الجراحة طفيفة التوغل، مع استخدام المنظار البطني و/ و المنظار الصدري.

وعموما وفي كل الحالات سواء التي تستخدم فيها الجراحة التقليدية أو تقنيات الجراحة طفيفة التوغل، فإنها تعتبر تدخلات جراحية شديدة التعقيد والتي تشتمل نتائجها على امكانية حدوث المضاعفات أو الوفيات، ومن حيث النتائج المتعلقة بالأمراض الورمية، تتوقف على عدد العمليات التي قام بها الجراح أو تمت في المركز العلاجي. لذلك من المهم، بالنسبة للمريض الذي يعاني من ورم في المريء، أن يلجأ إلى مركز ذو حجم كبير مختص بهذا النوع من الأورام، والذي يمكن أن يضمن الاختيار العلاجي الصحيح متعدد التخصصات واستخدام التقنيات العلاجية الأكثر تقدمًا.

التغذية السريرية للمرضى المصابين بمرض سرطان المريء

يعاني المرضى المصابون بمرض سرطان المريء أو مرض سرطان المعدة في الغالب من سوء التغذية. وقد يتعلق الأخير بعسر البلع (صعوبة أو إعاقة مرور الطعام من خلال الفم أو البلعوم أو (المريء) كما قد يتعلق كذلك بالهزل والضعف العام المصاحب للمرض (الأعراض المتزامنة التي يتصف بها فقدان الدهون والكتلة العضلية) بالإضافة إلى العلاج الكيماوي.وتتداخل أسباب سوء التغذية الشائعة لدى جميع المرضى المصابين بمرض سرطان المريء مع الخلل الغذائي الناتج عن العلاجات الجراحية.

الخلل الغذائي الناتج عن العلاج الجراحي للمعدة 

يمكن وضع مسبار صغير (فغر الصائم الغذائي) أثناء إجراء عملية جراحية لاستئصال المريء أو المعدة- وذلك لضمان التغذية الفيزيولوجية في فترة ما بعد الجراحة (من خلال استخدام التغذية المعوية) ويكون المقدار المطلوب من الغذاء عند تناوله عن طريق الفم قليلاً أو غير ملائم مقارنة بالطعام الذي يحتاجه المريض.ويجب ترك فغر الصائم الغذائي في مكانه أثناء التفريغ، وهو يستخدم كذلك في الحالات التي يكون فيها المريض غير قادر على تناول نظام غذائي سليم لتغطية الاحتياجات الغذائية.

وبعد استئصال المعدة، يكون من بين الأعراض المبكرة التي تظهر: متلازمة المعدة الصغيرة (الشبع المبكر وانتفاخ المعدة) ومتلازمة الإغراق (تحدث  بعد تناول وجبة طعام وتتضمن انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب ويمكن أن والدوخة والشعور بالتعب والضعف والقشعريرة والتعرق الغزير). يصاب المريض بالإسهال أيضًا، وقد يصاب المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة الجزئي مع إعادة بناء الجهاز الهضمي بالقيء المضني. 

ومن أمثلة مشكلات الأخير فقر الدم (الأنيميا) وسوء امتصاص الكالسيوم.ويجب إجراء فحوصات دم لتقييم أي مكملات غذائية ممكنة. 

عقب جراحة استئصال المريء، تقل القدرة على تناول كميات كبيرة من الطعام وقد يعاني بعض المرضى من متلازمة الإغراق.

معلومات عن النظام الغذائي للمرضي الذين يعانون من سرطان المعدة 

تركز الإرشادات الغذائية على تناول وجبات صغيرة ومتكررة على مدار اليوم مع فصل السوائل عن الأطعمة الصلبة. كما يوصى بتناول لقيمات صغيرة ومضغها جيدًا لتسهيل عملية البلع والهضم.ولإدارة متلازمة الإغراق غذائيًا، يجب تقليل كمية السكريات الأحادية.

وفي حالة وجود إسهال، يُنصح بتقليل كمية السكريات الأحادية وتناول السوائل من خلال رشفات صغيرة. وفيما يتعلق باحتمال حدوث القيء المضني بعد التدخل لاستئصال المعدة الفرعي، يكون العلاج الجراحي مطلوبًا ولكن قد يستفيد المريض في هذه الحالة أيضًا من تقسيم النظام الغذائي في صورة وجبات صغيرة ومتكررة.

وعقب استئصال المريء، يجب تجنب الأطعمة اللاصقة وكذلك الأطعمة . ومن الضروري كذلك أن يلتزم المرضى  المخمورة والمشروبات الغازية بوضعية الجلوس لمدة 30-60 دقيقة بعد تناول الطعام ولمدة ساعتين على الأقل قبل الذهاب للنوم.

وبالنسبة للمرضى الذين يخضعون لعملية استئصال المعدة أو المريء، تكون المتابعة القصيرة وطويلة الأجل مهمة جدًا، من أجل التكيف الفوري مع نمط الغذاء الأكثر ملاءمة، وتصحيح أي أخطاء موجودة في النظام الغذائي وكذلك منع فقدان الوزن وتحديد أي أعراض متأخرة.