تُعرف أورام الغدد الصماء العصبية (NENs) بأنها أورام أو سرطانات عصبية صماوية، ولكن المصطلح الصحيح لها هو أورام الغدد الصماء العصبية لأنها أورام وسرطانات تشير إلى أنواع فرعية محددة من أنواع أورام الغدد الصماء العصبية، ويشير مصطلح العصبي الصماوي إلى صفات معينة للخلية ولا تسمح لنا بمعرفة أي أنواع السرطانات التي نواجهها وكيف ستستجيب إلى العلاج وما مدي العدوانية التي ستكون عليها.

تنشأ أورام الغدد الصماء العصبية من الجهاز العصبي الصماوي المنتشر من مجموعة من الخلايا تمتاز ببعض الخصائص الشكلية المتشابهة (لديها مظاهر عصبية في بعض الأجزاء ومظاهر صماوية في أجزاء أخرى) وبسبب انتشار هذا الجهاز في جميع أعضاء الجسم، قد تحدث أورام الغدد الصماء العصبية في أي مكان، ففي ثلثي الحالات، تظهر هذه الأورام في الجهاز المعدي المعوي البنكرياسي (GEP) وخاصة في الأمعاء الدقيقة.

تشمل أورام الغدد الصماء العصبية مجموعة متنوعة من الأمراض التي تختلف فيما بينها من حيث الجوانب البيولوجية والسريرية، ويحتاج التعامل معها إلى خبرات العديد من الأخصائيين (كأخصائيي علم الأمراض، أخصائيي الأورام الطبية، أخصائيي الجراحة، أطباء الطب النووي، أخصائيي الغدد الصماء، أخصائيي الجهاز الهضمي، أخصائي الأشعة التداخلية، أخصائيي التغذية، أخصائيي الأورام الإشعاعية)، ويعد التعاون بين هؤلاء الفنيين من الأهمية بمكان لما يقدمه كفريق متعدد التخصصات يعمل على وضع إستراتيجية علاجية شاملة تتلاءم مع حالة المريض الشخصية.

نقدم في المعهد الأوروبي للأورام منذ ما يقرب من 20 عامًا المعالجة والأبحاث السريرية للمرضى المصابين بأورام الغدد الصماء العصبية، ولقد كان نهجنا دائمًا نهجًا متعدد التخصصات،حيث تم تخصيص مجموعة من المهنيين المحترفين لكل تخصص من التخصصات العلاجية والتشخيصية، كما أننا نستعين بالعديد من الكفاءات المتنوعة لتشخيص الأمراض وتحديد الإطار السريري الذي سيتم اتباعه مع المريض والأهداف المباشرة والمتأخرة للرعاية الصحية. من الأهمية بمكان أن يتأكد أخصائي علم الأمراض المعين من التشخيص وبعض السمات الأخرى التي تشير إلى عدوانية المرض، ولذا يطلب من المرضى، قدر الإمكان، الذين أجروا بالفعل تشخيصًا نسيجيًا في مكان آخر، إجراء مراجعة من قبل أخصائيي علم الأمراض لدينا. تنقسم أورام الغدد الصماء العصبية من الناحية السريرية إلى مجموعتين، مجموعة نشطة ومجموعة خاملة، وذلك استنادًا إلى وجود متلازمة سريرية تتعلق بإفرازات الورم ونشره لهرمون أو أكثر أو غيابها.وتتعدد المتلازمات المصاحبة لأورام الغدد الصماء العصبية، فأشهرها المتلازمة السرطاوية التي تظهر في معظم الحالات على هيئة احمرار في الوجه (يعرف بالبيغ) وإسهال.وتُصنف أورام الغدد الصماء العصبية للجهاز المعدي المعوي البنكرياسي (GEP NENs) من الناحية الباثيولوجية التشريحية إلى ثلاث مجموعات، استنادًا إلى مؤشر التكاثر (وهو عدد خلايا الأورام في مرحلة التكاثر)، جزيء Ki67 > 2% و/أو مؤشر الانقسام <2 من موقع الفحص تحت القوة الميكروسكوبية العالية (HPF) = المجموعة الأولى (G1)؛ وجزيء Ki67 3-20% و/أو مؤشر الانقسام 2-20 من موقع الفحص تحت القوة الميكروسكوبية العالية (HPF) = المجموعة الثانية (G2)؛ وجزيء Ki67> 20% و/ أو مؤشر الانقسام >20 من موقع الفحص تحت القوة الميكروسكوبية العالية (HPF) = المجموعة الثالثة (G3))، وتسمى المجموعتان الأوليتان أيضًا بأورام الغدد الصماء العصبية (NET)، بينما تُشكل المجموعة الثالثة سرطانات الغدد الصماء العصبية (NEC).توجد تصنيفات مختلفة لأورام الغدد الصماء العصبية الرئوية،والتي وضعتها أيضًا منظمة الصحة العالمية، حيث تم تقسيمها كما يلي؛ سرطاوي نمطي وسرطاوي غير نمطي (أشكال أقل عدوانية)، سرطان الغدد الصماء العصبية ذو الخلايا الكبيرة، وسرطان الغدد الصماء العصبية ذو الخلايا الصغيرة (الأكثر عدوانية).

ينمو السرطان غالبًا بشكل سريع ويتم معالجته باستخدام العلاج الكيميائي، وتنمو أورام المجموعة الأولى G1 والأورام السرطاوية النمطية غالبًا بشكل بطيء، ويتم معالجتها باستخدام العلاجات الطبية غير المركزة، مثل نظائر سوماتوستاتين (أوكتريوتيد أو لانريوتيد)، بينما تأخذ أورام المجموعة الثانية والأورام السرطاوية غير النموذجية سلوكًا مختلفًا ويتم معالجتها وفقًا لخصائصها المحددة،

حيث ترجع نسبة 5-10% تقريبًا من أورام الغدد الصماء العصبية للجهاز المعدي المعوي البنكرياسي إلى عوامل وراثية وقد تحدث كجزء من متلازمات مثل متلازمة الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -1 (MEN-1)، ومتلازمة الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2 (MEN-2)، وداءُ فون هِيبل لينداو (VHL)، والورم الليفي العصبي من النوع الأول (داء فون ركلينجهاوسن (NF1)) والتصلب الحدبي، وقد يشتبه في هذه المتلازمات استنادًا إلى أسباب منها السجل المرضي للعائلة وسن بداية ظهور أورام الغدد الصماء العصبية و/أو التفاصيل السريرية المميزة، ويتعاون الطبيب مع أخصائي الوراثة وخبير الوقاية للوصول إلى الإطار الصحيح والمناقشة النهائية لفحص الجينات.

الأورام الغدية الصماوية المتعددة (MEN)

تمثل هذه الأورام الأشكال الوراثية لأورام الغدد الصماء العصبية وتشمل نوعين هما الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -1 (MEN-1) والأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2 (MEN-2)، وتتميز الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -1 بالعناصر الثلاثة التالية (الغدة النخامية، والغدة الدرقية والبنكرياس)، وذلك نظرًا لارتباطها بورم الغدة النخامية وأورام الغدد الصماء العصبية للبنكرياس وفرط الدريقات، ويعد فرط الكلسمية الناتجة عن فرط الدريقات من أكثر المظاهر السريرية شيوعًا للأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -1، وترتبط الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2 مع السرطانة الدرقية النخاعية (MTC)، وتعد الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2 (أ) من بين أكثر أنواع الأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2شيوعًا، حيث تحدث مع السرطانة الدرقية النخاعية بنسبة 90% من مجمل الحالات، ومع ورم المستقتمات بنسبة 50%، ومع فرط الدريقات، وبالنسبة للأورام الغدية الصماوية المتعددة نمط -2 (ب)، يلاحظ وجود الخلقة المارفانية الشكل والورم العصبي العُقدي المنتشر الخاص بالأغشية المخاطية والجهاز الهضمي بالإضافة إلى السرطانة الدرقية النخاعية وورم القواتم.

لا ترجع الغالبية العظمية من أورام الغدد الصماء العصبية إلى عوامل وراثية؛ ولذا يتم التعرف عليها على أنها عوامل فردية، ونظرًا لذلك، لا توجد أي عوامل وقائية محددة، وللحصول على التشخيص الصحيح للأورام الغدية الصماوية المتعددة، هناك اعتقاد عام بأن العامل الرئيسي هو التعرف على نوع هذا الورم وبالتالي الاشتباه في تواجده، 

وبالنسبة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بأورام الغدد الصماء العصبية ولجأوا إلى المعهد الأوروبي للأورام لتلقي الخطة العلاجية، فقد تُستخدم إحدى لوغاريتمات الاستنتاج في تحديد جوانب ثلاثة على الأقل:

تشخيص مؤكد
تحديد صحيح للمرحلة
تقدير تشخيصي

لا يكون التشخيص المؤكد لأورام الغدد الصماء العصبية سوى تشخيصًا باثيولوجيًا تشريحيًا، وسيحدد أخصائي علم الأمراض ما إذا كانت أورام الغدد الصماء العصبية أورامًا "صافية" (أي أنها تعد بشكل كلي أو شبه كلي من الأورام الغدية الصماوية العصبية)، وهو "سرطان غدي يتميز بصفات عصبية صماوية" أو سرطان مختلط، ويجب التأكيد على أنه لا يتم تحديد المرحلة واقتراح العلاج الأنسب لورم الغدد الصماء العصبية إلا في الحالات المصابة بالأورام العصبية الصماوية فقط، أما في الحالات التي تم إجراء التشخيص الباثيولوجي التشريحي لها خارجيًا، فعادة ما يطلب المعهد الأوروبي للأورام مراجعة الفحص النسيجي حتى يتم الاطلاع عليه من قبل أخصائي علم الأمراض المختص لدي المعهد الأوروبي للأورام وذلك للتعرف على أورام الغدد الصماء العصبية.

يجب إجراء نوعين من أنواع الاختبارات، أحدهما مورفولوجي (زمن التجلُّد المفعَّل (ACT) أو الرنين المغناطيسي) والآخر وظيفي (حيث يتم البحث عن مستقبلات السوماتوستاتين سواء باستخدام التصوير الومضاني مع المادة المسماة بالأوكتريوتيد أو أوكتريوسكان أو باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) مع مادة الغاليوم 68 وذلك في حالة أورام الغدد الصماء العصبية الجيدة التمايز) وقد يستخدم أيضًا التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني / أو التصوير المقطعي المحوّسب مع مادة فلورو دي أوكسي جلوكوز (FDG) في حالة الإصابة بسرطانات الغدد الصماء العصبية.

وفي النهاية، يقتضى الأمر الحصول على معلومتين من البيانات المتعلقة بالباثيولوجيا التشريحية مثل التمايز ومؤشر التكاثر (جزئ Ki67 أو مؤشر الانقسام)، كما يقتضي الأمر أيضًا الحصول على معلومتين من البيانات الوظيفية (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام مادة فلورو دي أوكسي جلوكوز وأوكتريوسكان أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام مادة الغاليوم 68) وأحد البيانات الإشعاعية (وتحديدًا مدي اختلاف الفحوصات الإشعاعية التي تم إجراؤها في أوقات متفاوتة).

بعد الإلمام الواضح بخصائص الورم وإعداد دراسة سريرية خاصة بالمريض، يتم تحديد أهداف المعالجة في المراحل المبكرة والمتأخرة، ويأتي القرار العلاجي في أغلب الحالات بعد إجراء مناقشة بين عناصر مختلفة التخصصات، ولهذه المجموعة دور حاسم في تحديد الإستراتيجية العلاجية الشاملة بدلاً من إيجاد طرق علاجية تتناسب مع كل حالة على حدة، وتحديد الوصف السريري الخاص بها، والقدرات التقنية لهذا المعالجة المحددة.

شهدت السنوات الماضية تزايدًا في أعداد العلاجات المتوفرة بفضل الأبحاث المجراة وأصبحت متعددة في هذه الآونة، وهذه العلاجات تشمل العلاج الكيميائي والإنترفيرون ونظائر سوماتوستاتين والعناصر التي تستهدف الجزيئات (وخاصة الايفيروليموس والسونيتنب) والعلاجات الإشعاعية والعلاجات الموضعية للكبد باستخدام الأشعة التداخلية (إنصمام كيميائي شرياني عبر القثطار (TACE)، الانصمام الشرياني عبر القثطار (TAE)، الاجتثاث بالترددات الراديوية الحرارية (TARF)، الموجات فوق الصوتية عالية الكثافة (HIFU)، أو انصمام كيميائي شرياني عبر القثطار باستخدام الكريات التي تعمل على تركيز الدواء (DEB-TACE)) والعلاج الإشعاعي التجسيمي والاستئصال الجراحي لنقائل و/أو الورم الأولي،بالإضافة إلى زراعة الكبد في جميع الحالات المنتقاة، والعديد من هذه العلاجات في المرحلة التجريبية.

يشتمل العلاج الكيميائي المستخدم لمعالجة الحالات المصابة بأورام الغدد الصماء العصبية على العديد من العلاجات المختلفة ويتم وصفها في حالة تحول المرض إلى مرحلة النقائل أو في حالة عدم إمكانية إجراء استئصال جذري،ويقوم العلاج الكيميائي بدور رئيسي في معالجة الحالات المصابة بأورام الغدد الصماء العصبية العدوانية، وعلى الرغم من ذلك، فقد يتم وصف بعض أنواع معينة من العلاجات الكيميائية لمعالجة التكوُّنات الأقل عدوانية، حيث يتم غالبًا تناول الدواء عن طريق الفم بجرعات أقل يوميًا، وحتى لو أصبح هذا العلاج مناسبًا لهذه الحالة، فليس هناك علاجاً كيميائياً يمكن أن يتم وصفه بأنه "العلاج الأمثل".

لا تزال تُجرى تجارب داخل المعهد الأوروبي للأورام سعيًا نحو الوصول إلى حل للمرضى المصابين بالأمراض النقيلية أو الأمراض التي لا يمكن استئصالها.

من بين العلاجات التي تستهدف الجزيئات، تم اعتماد الايفيروليموس (مثبط بروتين الهدف الثديي للراپاميسين) والسونيتنب (مثبط المستقبل الذواب لعامل النمو الوعائي البطاني (VEGFR)) ومستقبل عامل النمو المشتق من الصفيحات الدموية ومستقبل كيناز (KIT) وبروتين التيروزين كيناز (FLT3) ومستقبلات التيروزين كيناز (RET) من قبل وكالة الدواء الإيطالية (AIFA) للمرضى الذين يعانون من تفاقم أورام الغدد الصماء العصبية للغدد البنكرياسية المتقدمة، غير أنه فلا يتم وصف سوى الايفيروليموس إلى الآن من خلال نظام الرعاية الصحية الوطني (SSN).

تتم أيضًا دراسة تأثير الايفيروليموس على السرطانات التوتية والرئة. ولا تزال حاليًا تجربة استئصال العصب الرحمي العجزي بالليزر (LUNA) قائمة في المعهد الأوروبي للأورام، حيث يمكن وصف الايفيروليموس وحده أو مع الباسيريوتيد (تتمتع نظائر سوماتوستاتين بسلسلة من الأنشطة التي تفوق الأوكتريوتيد ولانريوتيد) أثناء التجربة، ويعد أسلوب الجمع بين الايفيروليموس / الباسيريوتيد من الأساليب المبتكرة للغاية، وقد قمنا بدراسة تأثير هذا الجمع على المرضى المصابين بورم الغدد الصماء العصبية البنكرياسية (الدراسة الدولية تحت اسم COOPERATE-2) حيث ما زال البعض منهم إلى الآن يتلقى هذا العلاج، وبالمثل، ما زال البعض الآخر من المرضى يتم معالجتهم باستخدام الايفيروليموس، حيث تمت دراسته مع ورم الغدد الصماء العصبية الخاملة (الدراسة الدولية تحت اسم RADIANT-4) أو مقترنًا مع الأوكتريوتيد كعلاج أول (دراسة إيطالية متعددة المراكز تحت اسم ITMO).

يمكن تقييم المرضى المصابين بأورام الغدد الصماء العصبية البنكرياسية المتقدمة في مراحلها المتطورة لدى المعهد الأوروبي للأورام وذلك للعلاج باستخدام السونيتنب كجزء من الدراسة الدولية الخاصة بالمرحلة الرابعة (يعد المعهد الأوروبي للأورام المركز الإيطالي الوحيد المشارك).

ويمكن تقييم المرضى المصابين بأورام الغدد الصماء العصبية في المراحل المتقدمة والتي يتم علاجها باستخدام علاج الأوكتريوتيد أو لانريوتيد، حيث يجري هؤلاء المرضى الفحوصات الإشعاعية (مثل التصوير المقطعي المحوّسب (CT) أو الرنين المغناطيسي) أو الفحوصات الوظيفية (مثل أوكتريوسكان أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) أو فحوصات الكيمياء الحيوية (مثل قياس تركيز الكروموغرانين في بلازما الدم) أو الفحوصات السريرية (مثل تزايد المتلازمة) وذلك لإجراء الدراسة الإيطالية متعددة المراكز التي يُستخدم فيها عقار لانريوتيد بجرعة كبيرة (LANDH) حيث يحدد موعد لتناول عقار لانريوتيد بجرعة مقدارها 180ملي كل أربعة أسابيع. 

يمكن تقييم المرضى الذين يعانون من ورم الغدد الصماء العصبية الذي يصحبه متلازمة سرطاوية لا يمكن السيطرة عليها في ظل تلقي علاج نظائر السوماتوستاتين بأقصى جرعات يمكن تناولها وذلك لتحديد فاعلية العلاج التجريبي باستخدام تيلوتريستات (وهو مثبط لإنزيم هيدروكسيلاز التربتوفان الذي يعطى عن طريق الفم)، حيث يخفض هذا العلاج من إفراز السيروتونين، وهي المادة التي يُعتقد أنها المسؤولة عن الإسهال الحاد والتلف المحتمل لصمام القلب والتليف المساريقي للمرضى المصابين بالمتلازمة السرطاوية.

يمثل العلاج الإشعاعي للمستقبلات (PRRT) علاجًا واعدًا جدًا ومبتكرًا، ويُستخدم مع أورام الغدد الصماء العصبية التي لا يمكن استئصالها أو النقيلية في حالة إفرازها لمستقبلات السوماتوستاتين، حيث تمثل هذه المستقبلات، التي يتم تحديدها باستخدام وسائل الطب النووي (مثل الأوكتريوسكان أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام مادة الغاليوم 68 دوتا) الهدف المباشر لدواء يتكون من نظائر السوماتوستاتين المرتبطة بنظير مشع (مثل الاتريوم 90 أو اللوتيتشيوم 177 المستخدم في هذه الآونة)، وقد يتم وصف العلاج الإشعاعي للمستقبلات للمرضى في سياق التجارب السريرية (وفقًا لدراسة NETTER-1) التي يتم إجراؤها على المرضى المصابين بورم الغدد الصماء العصبية في الأمعاء الدقيقة، سواء أكان نقيلي أم غير قابل للاستئصال، وكان الورم يستجيب لدواء الأوكتريوسكان، حيث بحدث للمرضى تطور إشعاعي أثناء العلاج بدواء الأوكتريوسكان بجرعة مقدارها 30 مجم كل أربعة أسابيع.

تنقسم العلاجات بالأشعة التداخلية، التي لا تزال في مرحلة الاختبار جزئيًا، إلى استئصالية، مثل الاجتثاث بالترددات الراديوية الحرارية (RFA)، ووعائية, مثل الانصمام الكيميائي (انصمام كيميائي شرياني عبر القثطار (TACE)، انصمام شرياني عبر القثطار (TAE) انصمام كيميائي شرياني عبر القثطار باستخدام الكريات التي تعمل على تركيز الدواء (DEB-TACE) والانصمام الإشعاعي اللذان يتم تنفيذهما عن طريق تسريب الجسيمات المركزية المحملة مسبقًا بالاتريوم 90 داخل الوريد (العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي (SIRT)، ويتم دائمًا وصف هذا النوع من العلاج بعد قيام مجموعتنا متعددة التخصصات بإجراء مناقشة جماعية.

وقد اجتمعت المجموعة الخاصة بأورام الغدد الصماء العصبية متعددة التخصصات (المجموعة البحثية لأورام الغدد الصماء العصبية التابعة للمعهد الأوروبي للأورام) أسبوعيًا على مدار أكثر من عشرة أعوام لمناقشة المراحل السريرية، وشهدت السنوات الماضية زيادة في عدد الحالات التي يتم مناقشتها مجاوزةً بذلك 300 مناقشة/السنة، بزيادة بواقع حوالي 200 مريض جديد كل عام.

بالجمعية الإيطالية لعلم الأورام الطبية (AIOM)

نعمل كل عام على تنظيم دورات تدريبية وطنية تهدف إلى نشر نهج متعدد التخصصات في التعامل مع أورام الغدد الصماء العصبية، ويتفاعل أعضاء المجموعة البحثية لأورام الغدد الصماء العصبية التابعين للمعهد الأوروبي للأورام مع أعضاء المجموعات المحددين مسبقًا من الأطباء الإيطاليين.

وتجدر الإشارة في النهاية إلى وجود رابطة تتعلق بالمرضى المصابين بأورام الغدد الصماء العصبية، وهذه الرابطة تسمي "بالرابطة الإيطالية لمرضى أورام الغدد الصم العصبية "، وتتضمن الرابطة مجموعة من المتطوعين الذين يعبرون عن مشاركتهم وتضامنهم وتكافلهم مع المريض والعائلات ومعارف المرضى بأورام الغدد الصماء العصبية، وتتمثل الغاية الأخرى في تقديم المساعدة لكافة المجتمع، من خلال تعزيز الثقافة الصحية، مع التركيز بشكل خاص على أورام الغدد الصماء العصبية، وتشجيع عملية نشر الأبحاث ونتائجها لإفادة المجتمع.