Колоректальный рак

В течение двух последних десятилетий наблюдается поступательный рост возникновения онкологических заболеваний толстой и прямой кишки. Однако, это рост сопровождается улучшением общей выживаемости благодаря ранней диагностике и более эффективным методам лечения колоректального рака. Наиболее частыми участками локализации являются прямая (40%) и ободочная кишка (25%), но может быть затронута любая часть толстой кишки. В то время как рак толстой кишки диагностируется у обоих полов, то все же рак прямой кишки чаще случается у мужчин, с соотношением мужчин к женщинам примерно 2:1.

Существует много причин, вносящих вклад в возникновения этой опухоли, и только некоторые из них известны и для них есть подходящие профилактические процедуры.

Генетические факторы. Риск колоректального рака может быть наследственным. Это происходит, если в семье, из которой происходит пациент, были неоднократные случаи этой опухоли (особенно если пораженные субъекты были в возрасте моложе 50 лет) или если возникало наследственное заболевание, создающее предрасположение к этой опухоли (следует отметить наследственный аденоматозный полипоз и наследственный колоректальный карциноматоз на неполипозной основе, также носящий название наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), или синдром Линча). Определено, что риск увеличивается в 2-4 раза у родственников первой степени родства с раком или полипами толстой кишки. Для пациентов с документально подтвержденным генетическим риском рекомендуется проведение общей колоноскопии в качестве предварительного обследования. В Европейском институте онкологии (IEO) действуют программы генетической и онкологической профилактики с целью диагностики этих состояний и профилактики многих наследственных онкологических заболеваний.

Факторы, связанные с питанием и стилем жизни. Многие исследования показывают, что диета, богатая калориями, белками и животными жирами и бедная клетчаткой, связана с повышением вероятности опухолей желудочно-кишечного тракта. Напротив, диеты, богатые клетчаткой (характеризующиеся высоким потреблением фруктов и овощей), имеют, по-видимому, защитную функцию, предотвращая возникновение симптомов колоректального рака. Принятие так называемой средиземноморской диеты – с высоким содержанием витаминов, клетчатки и антиоксидантных факторов – является инструментом профилактики, предотвращающим возникновение симптомов рака кишечника, также как контроль избыточного веса и осуществление физической и спортивной активности умеренной интенсивности (достаточно всего 20 минут быстрой ходьбы в день, чтобы значительно снизить риск). Положительное влияние также оказывают воздержание от курения и избегание злоупотребления алкоголем.

Ненаследственные факторы. Важны хроническая воспалительная болезнь кишечника (включая язвенный колит и болезнь Крона), кишечные полипы в анамнезе перенесенных заболеваний или колоректальный рак в анамнезе. Не следует забывать о возрасте; частота возникновения в 10 раз выше среди людей в возрасте между 60 и 64 годами по сравнению с людьми в возрасте 40-44 лет.

Определение скрытой крови в стуле является наиболее широко используемым инструментом первичного обследования; оно выполняется ежегодно, начиная с возраста 50 лет. Благодаря хорошей специфичности и чувствительности методов иммунохимического анализа нового поколения, тест может обнаружить опухоли до появления симптомов. В случае положительного результата анализа кала следует выполнять колоноскопию. Колоноскопия назначается как первый тест для ранней диагностики у пациентов с документально подтвержденными факторами риска (семейный анамнез, ранее перенесенные полипы или рак кишечника, идиопатический колит).

Ранняя диагностика симптомов рака кишечника очень важна. 5-летняя выживаемость составляет 75-90% на ранних стадиях и падает до менее чем 10% на поздних стадиях.

Нутритивная профилактика колоректального рака

На основании тщательной оценки результатов научных исследований стало возможным идентифицировать специфические факторы риска и защитные нутритивные факторы для определенных типов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительные доказательства», «вероятные доказательства», «ограниченные доказательства» и один последний уровень, который собирает эффекты, для которых доказательства ассоциации с раком «крайне маловероятны». Вероятные и убедительные доказательства составляют основу для рекомендаций:

Согласно Международному фонду исследований рака, убедительными диетологическими факторами риска, повышающими риск рака толстой кишки, являются:

• красное мясо (убедительное доказательство)
• мясопродукты и мясные консервы (убедительное доказательство)
• алкогольные напитки (убедительное доказательство для мужчин - вероятное доказательство для женщин)
• избыточный вес и ожирение (убедительное доказательство)
• абдоминальный жир (убедительное доказательство)

Защитными факторами, показавшими убедительное доказательство снижения риска данного заболевания, являются регулярные физические нагрузки и употребление пищи, богатой клетчаткой, такой как цельное зерно, бобовые, овощи и фрукты. Употребление чеснока и молока показало убедительное доказательство профилактики этого типа колоректального рака.

Симптомы рака кишечника

Симптомы являются переменными. Они зависят от нескольких факторов, таких как место опухоли, ее размер и наличие или отсутствие обструкции или кровотечения. Они включают в себя кишечные нарушения, потерю крови в кале, боли в животе, анемию, непреднамеренную потерю веса и усталость.

Диагностика колоректального рака

Поскольку большинство опухолей толстой кишки происходят из злокачественной трансформации полипов или из-за увеличения небольших доброкачественных образований слизистой из-за пролиферации клеток в слизистой оболочке кишечника, удаление доброкачественных полипов является эффективной профилактикой. Не все полипы подвержены риску злокачественных новообразований. Только аденоматозные полипы действительно считаются предраковыми, поэтому необходимо, чтобы оценки предраковых поражений происходили через эндоскопическую и гистологическую диагностику и выполнялись в оборудованных центрах, с высоким объемом похожих случаев. 

Современные эндоскопические методы могут вылечить предраковые формы и многие виды исходной опухоли. Хирургическая операция имеет фундаментальную роль в способности лечить этот рак, когда он локализован. Интеграция операции с химиотерапией, лучевой терапией и недавно введенных биологических методов лечения все больше и больше позволяют вылечивать многих пациентов, которые имели бы неблагоприятный прогноз несколько лет назад, в том числе и с метастазирующим раком кишечника. 

Диагностика первоначально основана на клиническом обследовании, которое состоит из пальпации брюшной полости на поиск любые масс и ректального исследования (примерно 70% рака кишечника могут быть обнаружены при помощи этой операции). Диагноз подтверждается путем проведения колоноскопии и биопсии.

Лечение колоректального рака

Хирургия интегрирована с медицинской помощью - это основное терапевтическое средство при локализованных формах заболевания, в то время как другой тип - медицинская помощь, интегрированная с хирургией, интервенционной радиологией и лучевой терапией являются важным инструментом в лечении запущенных форм рака. Эндоскопическая терапия с удалением полипа в ходе прямой колоноскопии является эффективным методом лечения и заменяет операцию в самых ранних, а также в предраковых формах.

Очень важно, чтобы операция и интегрированные медико-хирургические процедуры проводились в центрах, где задокументировано большое количество пациентов, получавших данную терапию, где есть оптимальная и постоянная интеграция между различными группами специалистов, участвующих в процессе диагностики и лечения колоректального рака. В IEO все эти знания присутствовали с момента его основания. Министерство Здравоохранения (AGENAS 2013) располагает IEO среди лучших национальных центров и лучшим в Ломбардии по количеству принимаемых пациентов в год с раком кишечника и с высоким количеством операций, выполняемых с минимально инвазивной лапароскопией или роботизированными методами.

Предпочтительным лечением данного типа опухоли является хирургическое вмешательство, назначаемое при всех локализованных формах заболевания. У большинства пациентов хирургическое вмешательство основано на широком применении минимально инвазивных методов (лапароскопии или робототехнических), имеющих заметное преимущество с точки зрения времен послеоперационного восстановления. Число предпринимаемых вмешательств вывело Отделение общей хирургии IEO в первые ряды национальных рейтингов. В частности, вмешательства с целью лечения рака прямой кишки с применением роботизированных методов превысили 300 подвергнутых лечению случаев и представляют собой одну из крупнейших в мире серий вмешательств, выполненных в одном центре.

Хирургическое лечение рака толстой кишки становится со временем все более и более консервативным. Интеграция с передовыми методами химиорадиотерапии в дооперационный период и внедрение инновационных хирургических методов дает нам возможность уменьшить число вмешательств с удалением анального сфинктера (приводящих в конце к формированию стомы) до минимума, в настоящее время ограниченного только случаями прямой инфильтрации опухоли в сфинктер.

В некоторых случаях химиотерапия и (или) радиотерапия используются совместно с хирургией для профилактики повторного появления заболевания у пациентов в группе риска (адъювантные терапии) или являются альтернативой хирургическому вмешательству при профилактике развития раковых клеток, которые уже могли распространиться вокруг опухоли или в другие части организма посредством циркуляции крови и лимфы.

Лечение метастатического рака кишечника

 Первой линией терапии рака толстой кишки 4-й стадии метастазирования в печень является хирургия.

Однако, вместо хирургического лечения метастазов печени от колоректального рака, пациент может воспользоваться другими местными методами лечения, направленными на абляцию метастазов печени в виде термической абляции или лучевой терапии. Эти методы могут предложить ценным инструментом в лечении метастазирующего рака толстой кишки способствуют увеличению шансов вылечить и продлить выживание. Основная причина смерти обусловлена у пациентов с раком толстой кишки 4 стадии метастазирования в печень и (или) в другие места. Чаще всего у больных колоректальным раком развиваются метастазы в печень и кости (печень 66%), кости (1,9%) и следующие локализации в порядке их частоты: перитонеальная (15%) и легочная (10%). За последние три десятилетия было установлено, что для пациентов с колоректальными печеночными метастазами лечение, обеспечивающее наибольшую выживаемость (и даже лечение у некоторых пациентов), является резекцией печени, связанной с адъювантным онкологическим лечением.

Совсем недавно абляционная терапия на основе термоабляции или лучевой терапии с иглой стала дополнительным методом эффективного лечения. В целом, недавние совместные достижения в хирургии, лучевой терапии, абляционной терапии и химиотерапии предоставили большему числу пациентов шанс на долгосрочную выживаемость.

Испытания, проводящиеся в настоящее время в IEO, нацелены на:

• выявление ранних и более надежных инструментов эндоскопической диагностики (таких как конфокальная лазерная эндомикроскопия)
• определение критериев для объективной оценки качества эндоскопического обследования
• установление положительного действия минимально инвазивной роботизированной хирургии при раке прямой кишки
• изучение прогностических факторов при подвергшемся радикальной хирургии раке толстой кишки
• поиск новых биомаркеров
• определение лимфатического коллектора онкологических заболеваний толстой кишки
• выяснение функции диффузионно-ориентированной спектроскопии ЯМР в хирургическом лечении рака прямой кишки при роботизированной хирургии
• исследование прогностической функции циркулирующих опухолевых клеток и циркулирующей ДНК в периферической венозной крови у пациентов с раком прямой кишки.

Важная часть практических и научных исследований посвящена профилактике, основанной на изучении генетического риска. Кроме того, значительные усилия направлены на выяснение функции адъювантной и паллиативной химиотерапии и радиотерапии в случаях, когда они показаны, посредством специальных, посвященных этому исследований.