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Cáncer colorrectal

En el IEO, la División de cirugía abdomino pélvica tiene excelentes resultados y un volumen adecuado de actividad para tratar el cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es muy frecuente en los países industrializados de Occidente, donde ocupa el tercer lugar en términos de incidencia y mortalidad por cáncer, detrás del cáncer de pulmón y de mama.

EN POCAS PALABRAS

En las últimas dos décadas, se ha registrado un aumento progresivo en la aparición de cánceres colorrectales. No obstante, este aumento se ha visto acompañado por una mejora en la supervivencia general debido a un diagnóstico más temprano, a partir de los síntomas del cáncer de colon y terapias más efectivas para su tratamiento. Los sitios más comunes son el recto (40%) y el colon sigmoide (25%), aunque todo el intestino grueso puede verse afectado. Si bien el cáncer colorrectal afecta a ambos sexos por igual, el cáncer rectal parece ser más frecuente en hombres, con una proporción de hombres y mujeres de aproximadamente 2:1. 

FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER COLORECTAL

Existen muchos riesgos relacionados con el cáncer colorrectal; solo se conocen algunos de ellos, para cuya prevención ya hay procedimientos adecuados. 

Factores genéticos. El riesgo de cáncer colorrectal se puede heredar. Esto ocurre si ha habido casos repetidos de cáncer colorrectal en la familia de origen (en particular, si los sujetos afectados eran menores de 50 años) o si han ocurrido enfermedades hereditarias predispuestas a este cáncer colorrectal (por ejemplo, cabe destacar la poliposis adenomatosa hereditaria y el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis [CCRHNP] o síndrome de Lynch). Se estima que el riesgo de cáncer colorrectal se puede duplicar y hasta cuadruplicar en los familiares de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos en el intestino grueso. En pacientes con riesgo genético documentado, se recomienda la colonoscopia total para detectar este tipo de cáncer. En el IEO, los programas de prevención de cáncer y genética están activos para diagnosticar y prevenir diversos cánceres colorrectales hereditarios. 

Factores relacionados con la nutrición y el estilo de vida. Muchos estudios muestran que una dieta rica en calorías, proteínas y grasas animales y pobre en fibra se asocia con un aumento en los cánceres colorrectales y el desarrollo de síntomas de cáncer de colon. Por el contrario, las dietas ricas en fibra (caracterizadas por un elevado consumo de frutas y verduras) parecen ejercer una función protectora al evitar la presencia de síntomas de cáncer de colon. La adopción de la llamada dieta mediterránea, con su elevado contenido de vitaminas, fibra y antioxidantes, es una herramienta que ayuda a prevenir el cáncer de colon, al igual que el control del peso y la actividad física y deportiva moderada (basta con caminar enérgicamente 20 minutos por día para reducir significativamente el riesgo). Además, abstenerse de fumar y evitar el abuso del alcohol son conductas favorables. 

Síntomas del cáncer de colon 

Factores no hereditarios En este sentido, son importantes la inflamación crónica de los cánceres colorrectales (incluida la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn), una historia clínica de pólipos de colon o de cáncer colorrectal. Un factor muy relevante es la edad: la incidencia es 10 veces mayor en las personas de entre 60 y 64 años en comparación con la incidencia en personas de 40 a 44 años. 

La sangre oculta en las heces es la herramienta de detección más utilizada: es de suma importancia hacerse un chequeo anual a partir de los 50 años. Gracias a la buena especificidad y sensibilidad de los inmunoensayos de nueva generación, este análisis puede detectar cánceres colorrectales antes de que surjan los síntomas del cáncer de colon. Si el resultado de un análisis fecal es positivo, se debe realizar una colonoscopia. La colonoscopia está indicada como la primera prueba para el diagnóstico temprano en sujetos con factores de riesgo documentados (antecedentes familiares, pólipos o cánceres colorrectales previos, colitis idiopática). 

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico temprano a partir de los síntomas del cáncer de colon es muy importante. La supervivencia a cinco años es de 75-90% en los primeros estadios y cae a menos del 10% en el cáncer de colon con metástasis. 

Prevención nutricional del cáncer colorrectal 

A partir de la evaluación exhaustiva de los resultados de la investigación científica, se han identificado factores de riesgo específicos y factores nutricionales que ayudan a prevenir ciertos tipos específicos de cáncer colorrectal. Los expertos han clasificado los resultados en cuatro niveles: "evidencia convincente", "evidencia probable", "evidencia limitada" y un nivel final que incluye los efectos para los cuales la evidencia de asociación con el cáncer es "sumamente improbable". Las recomendaciones se fundan en la siguiente evidencia probable y convincente: 

Según el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (Worldwide Fund for Research on Cancer), los factores de riesgo nutricionales convincentes que aumentan el riesgo de cáncer colorrectal son: 

  • Carne roja (evidencia convincente) 
  • Carne procesada y conservada (evidencia convincente). 
  • Sobrepeso y obesidad (evidencia convincente) 
  • Grasa abdominal (evidencia convincente) 

Los factores protectores que han demostrado evidencia convincente en cuanto a disminuir el riesgo de cáncer colorrectal son la actividad física regular y el consumo de alimentos ricos en fibra, como por ejemplo, cereales integrales, legumbres, verduras y frutas. El consumo de ajo y leche ha demostrado un nivel de evidencia probable en la prevención de este tipo de cáncer colorrectal. 

Síntomas del cáncer de colon 

Los signos y síntomas del cáncer de colon varían. Dependen de una serie de factores, entre ellos, la ubicación del cáncer, su tamaño y la presencia o ausencia de obstrucción o sangrado. Los síntomas del cáncer de colon son, entre otros, irregularidades intestinales, pérdida de sangre en las heces, dolor abdominal, anemia, pérdida de peso involuntaria y fatiga. 

Diagnóstico del cáncer colorrectal 

Dado que la mayoría de los cánceres colorrectales derivan de la transformación carcinomatosa de los pólipos o de una pequeña expansión de la mucosa benigna debido a la proliferación de las células de la mucosa intestinal, la eliminación de pólipos benignos es una medida de prevención eficaz. No todos los pólipos tienen riesgo de transformarse en cáncer colorrectal. Solo los pólipos adenomatosos se consideran realmente precancerosos, por lo tanto, es necesario que los estudios para evaluar las lesiones precancerosas mediante diagnóstico endoscópico e histológico se realicen en centros bien equipados y con un gran volumen de casos. 

Las técnicas endoscópicas modernas pueden usarse para curar formas precancerosas y muchos tipos de cáncer colorrectal en su estadio inicial. La cirugía es fundamental en el tratamiento del cáncer colorrectal cuando está localizado. La combinación de cirugía con quimioterapia, radioterapia y las terapias biológicas más recientes ha servido para tratar con éxito a muchos pacientes que hasta hace unos años, hubieran tenido un pronóstico desfavorable, en particular, en el caso del cáncer de colon con metástasis. 

El diagnóstico  se realiza a partir de un examen clínico inicial, que consiste en la palpación del abdomen para detectar una eventual masa y la exploración rectal (cerca del 70% del cáncer de recto se puede descubrir con esta operación). El diagnóstico se confirma mediante colonoscopia y biopsia. 

 

 

TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS

Tratamiento del cáncer colorrectal 

 

La cirugía, integrada con la atención médica, es la principal herramienta de tratamiento para las formas localizadas del cáncer colorrectal, mientras que el tipo de atención médica elegida, integrada con la cirugía, la radiología intervencionista y la radioterapia, es una herramienta importante para tratar los cánceres de colon con metástasis. La terapia endoscópica, con extirpación del pólipo durante el curso de la colonoscopia rectal, es un tratamiento eficaz y reemplaza a la cirugía en las formas incipientes y precancerosas. 

Es fundamental que la cirugía y los tratamientos médico quirúrgicos integrados se realicen en centros que estén en condiciones de documentar un gran número de pacientes tratados cada año por cánceres colorrectales, donde exista una integración óptima y constante entre los diferentes grupos de especialistas que participan en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los cánceres colorrectales. El IEO dispone de toda esta especialización desde su fundación misma. Los datos del Ministerio de Salud (AGENAS 2013) clasifican al IEO entre los principales centros nacionales y como el número uno de Lombardía dada la cantidad de pacientes tratados anualmente por cáncer colorrectal, con un porcentaje elevado de cirugías realizadas con técnicas laparoscópicas o robóticas mínimamente invasivas. 

La cirugía es el tratamiento preferido para tratar el cáncer colorrectal y se indica en todas las formas localizadas de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes, la cirugía se realiza principalmente con técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia y robótica), las cuales han demostrado una ventaja apreciable en cuanto al lapso de recuperación postoperatoria. Dada la enorme cantidad de intervenciones realizadas, la Unidad de Cirugía General del IEO se ha colocado a la vanguardia en las clasificaciones nacionales. En particular, las intervenciones para tratar el cáncer de recto con técnicas robóticas ya son más de 300, lo que representa uno de los expedientes más grandes del mundo en lo que respecta a un solo centro. 

La cirugía del cáncer de recto se ha vuelto cada vez más conservadora con el tiempo. La integración con métodos de quimioterapia radiológica de avanzada en el período preoperatorio y la adopción de técnicas quirúrgicas innovadoras nos permiten reducir al mínimo la cantidad de intervenciones con extirpación del tejido necrótico del esfínter anal (lo que en última instancia conduciría a la apertura de un estoma), ahora limitado solo a los casos de infiltración directa del cáncer colorrectal del esfínter anal. 

En algunos casos, la quimioterapia y/o la radioterapia para prevenir el cáncer de colon con metástasis en pacientes de riesgo se usan para complementar la cirugía (terapias adyuvantes) o son una alternativa a la cirugía para prevenir el desarrollo del cáncer de colon con metástasis que ya se haya diseminado alrededor del cáncer o hacia otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea y linfática. 

Tratamiento del cáncer de colon con metástasis 

 

La primera línea de tratamiento para el cáncer de colon en estadio IV con metástasis al hígado es la cirugía. 

Sin embargo, en lugar de la cirugía de metástasis hepáticas por cáncer colorrectal, también pueden ser útiles otras terapias locales dirigidas a la ablación de las metástasis hepáticas, como por ejemplo, la ablación térmica o la radioterapia. Estas técnicas pueden ser muy valiosas para tratar el cáncer de colon con metástasis, ya que contribuyen a aumentar las posibilidades de curación y prolongar la supervivencia. La principal causa de muerte se debe a que los pacientes con cáncer de colon en estadio IV sufrieron metástasis hacia el hígado y/u otros órganos. En general, los pacientes con cáncer colorrectal desarrollan metástasis hepáticas y óseas (hígado 66%), (huesos 1,9%) y las siguientes ubicaciones por orden de frecuencia son la región peritoneal (15%) y pulmonar (10%). En las últimas tres décadas, se ha descubierto que en el caso de los pacientes con metástasis colorrectales que solo afectan al hígado, el tratamiento que asegura la mayor supervivencia (y en algunos casos, puede llegar a curar la enfermedad) es la resección hepática asociada con el tratamiento oncológico adyuvante. 

Más recientemente, las terapias de ablación por termoablación administrada con aguja o la radioterapia se han convertido en armas adicionales para asegurar un tratamiento eficaz. En general, los últimos avances combinados en cirugía, radioterapia, terapia ablativa y quimioterapia han brindado a más pacientes la posibilidad de una supervivencia a largo plazo. 

Los ensayos en curso en el IEO apuntan a: 

 

  • Identificar las herramientas de diagnóstico endoscópico más tempranas y más confiables (como por ejemplo, la endomicroscopia confocal láser) 
  • Definir los criterios para una evaluación objetiva de la calidad del análisis endoscópico 
  • Establecer los beneficios de la cirugía robótica mínimamente invasiva en el cáncer de recto 
  • Estudiar los factores de pronóstico del cáncer colorrectal con operación extrema 
  • Encontrar nuevos biomarcadores 
  • Establecer la cuenca linfática de los cánceres colorrectales 
  • Determinar la función de la RM por difusión en el tratamiento quirúrgico del cáncer rectal sometido a cirugía robótica 
  • Investigar el valor de pronóstico de las células cancerosas circulantes y el ADN circulante en la sangre venosa periférica de los pacientes con cáncer rectal 

 

Una gran parte de los estudios e investigaciones se dedica a la prevención a partir del estudio del riesgo genético. Además, se destinan esfuerzos importantes a determinar la función de la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes y paliativas cuando se indican luego de realizar estudios específicos. 

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