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Cáncer de pulmón

En el IEO, la División de Cirugía Torácica se dedica a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de todos los pacientes con cáncer de pulmón. Un equipo de personal especializado se ocupa del paciente, ofreciéndole un tratamiento pluridisciplinar para el cáncer de pulmón. La División de Cirugía Torácica del IEO se destaca entre las prácticas de cirugía más importantes en Italia y en toda Europa.

EN POCAS PALABRAS

El cáncer de pulmón es un tipo de cáncer que comienza en los pulmones y es la causa principal de las muertes por cáncer en los países industrializados. La incidencia del cáncer de pulmón ha ido en constante y continuo aumento. La incidencia de esta enfermedad se incrementa con la edad. La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico es 60 años; más de un tercio de los nuevos casos ocurren en personas mayores de 70 años. 

RIESGOS DEL CANCER DE PULMON

Los principales riesgos de la aparición del cáncer de pulmón son, entre otros, la contaminación del aire y la exposición a agentes industriales tóxicos, pero en particular, el hecho de fumar. 

Algunos estudios han puesto de relieve una causa que hasta hace poco era muy subestimada: la presencia de radón en los hogares o lugares de trabajo. Estos estudios demuestran que el radón es la principal causa del cáncer de pulmón después del consumo de cigarrillos, con una incidencia que oscila entre el 10% y el 20% de los casos en los países occidentales, con unas 3000 muertes por año en Italia. El potencial carcinogénico del radón se multiplica por 25 en los fumadores. 

Las siguientes causas del cáncer de pulmón en secuencia son la contaminación del aire y la contaminación generada por la combustión de los productos derivados del petróleo, procesos que involucran el uso de metales especiales (níquel, cromo) y sustancias radiactivas. Muchas sustancias de origen ocupacional han sido identificadas como carcinógenos pulmonares, aunque sean menos relevantes que el tabaco. Las personas en riesgo de contraer cáncer de pulmón son los obreros de la industria del alquitrán, los ferrocarriles y las refinerías, los conductores de camiones y autobuses y los policías municipales. Los productos químicos tienden a permanecer en los pulmones durante mucho tiempo, dada su estabilidad y dificultad de eliminación. Entre los compuestos inorgánicos, el amianto ocupa el primer lugar. Entre otros minerales mencionados, aunque con menor frecuencia, se encuentran el arsénico, el cromo, el níquel y el cadmio. 

La relación entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo ha quedado demostrada en una amplia serie de casos y se ha estimado que los fumadores compulsivos (más de 40 cigarrillos por día) tienen un riesgo 60 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores. El mismo riesgo de desarrollar cáncer de pulmón disminuye en forma proporcional a la cantidad de años transcurridos desde el abandono del hábito de fumar. Si bien se tarda entre 3 y 4 años en revertir el riesgo cardiovascular asociado con fumar, se tardaría de 10 a 15 años en lograr un nivel de riesgo equivalente al de un no fumador y el nivel de riesgo es equivalente si deja de fumar antes de los 35. Sin embargo, los no fumadores presentan el riesgo asociado con la exposición pasiva al humo de los cigarrillos. 

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de un cáncer de pulmón, se debe aplicar un proceso de diagnóstico adecuado y minucioso, a partir de análisis citológicos y/o histológicos (tipificación), así como una evaluación cuidadosa de la extensión de la enfermedad (estadificación). 

 

Los cánceres de pulmón se dividen en benignos y malignos. Los cánceres de pulmón malignos se dividen en dos grupos principales: carcinomas de células pequeñas (cáncer de pulmón de células pequeñas, CPCP), que representan el 15-20%, y los carcinomas de células no pequeñas (cáncer de pulmón de células no pequeñas, CPCNP), en torno al 70%. Los CPCNP se dividen en tres tipos histológicos: adenocarcinomas (50%), células escamosas o epidermoides (30%) y cáncer de células grandes (10%). 

 

Clasificación histológica de los cánceres de pulmón. 

 

Benigno 

a) Papiloma 

b) Adenoma 

 

Invasivo maligno 

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) (20%) 

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) (70%) 

Células escamosas o epidermoides 

Adenocarcinoma (carcinoma acinar, papilar, bronquioalveolar) 

Carcinoma de células grandes 

 

Mixto 

c) Otros (10%) 

 

Carcinoma adenoescamoso 

Elementos con carcinoma pleomórfico, sarcomatoide. 

Tumor carcinoide 

Tumores indiferenciados 

 

Carcinoma de células escamosas de pulmón 

 

El carcinoma epidermoide o de células escamosas se desarrolla a partir de los bronquios y tiende a crecer en el árbol bronquial, cerrándolo, así como en el exterior y hacia el tejido pulmonar. En casi el 25% de los cánceres de pulmón con metástasis, este tipo de cáncer puede hacer metástasis al nivel de las glándulas suprarrenales y el hígado y con más frecuencia, a los ganglios linfáticos, el mediastino, la pleura y el pulmón contralateral. Sin embargo, en el 20-25% de los casos, las metástasis ocurren en la periferia y evolucionan desde el parénquima pulmonar. Allí es donde suelen manifestarse los adenocarcinomas, pero también puede ser el lugar de las metástasis pulmonares derivadas de los cánceres primarios de otros órganos (páncreas, riñón, mama e intestino grueso), cuyo diagnóstico se puede efectuar a partir de la historia clínica del paciente y un examen histológico. En la mayoría de los casos (70-80%), las metástasis del cáncer de pulmón ocurren hacia los ganglios linfáticos mediastínicos, las glándulas suprarrenales, el hígado, los huesos y el cerebro. 

 

Cáncer de pulmón de células pequeñas 

 

En el momento del diagnóstico, el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) a menudo se halla diseminado y tiende a hacer metástasis a los ganglios linfáticos regionales, la médula ósea, el hígado, la glándula suprarrenal y el cerebro. En la actualidad, la incidencia de este tipo de cáncer ha ido decayendo progresivamente en Europa (15%). 

 

Estadificación del cáncer de pulmón 

 

La clasificación de los estadios del cáncer de pulmón se realiza a partir del sistema TNM (en el cual el símbolo T se refiere al tumor primario, la N a los ganglios linfáticos comprometidos y la M, a la presencia de metástasis distantes). 

 

T1 ≤ 3 cm 

T1a ≤ 2 cm 

T1b> 2 cm, ≤ 3 cm 

 

T2 Invasión del bronquio principal a ≤ 2 cm de la carina, invasión de la pleura visceral, atelectasia parcial 

T2a> 3cm, 5cm ≤ 

T2B> 5 cm, 7 cm ≤ 

T3> 7 cm Invasión de la pared torácica diafragma, pericardio, pleura mediastínica, bronquio principal a ≤ 2 cm de la carina, atelectasia total, por lo menos un nódulo pulmonar separado en el mismo lóbulo 

T4 Invasión del mediastino, el corazón, los grandes vasos, la carina, la tráquea, el esófago, los cuerpos vertebrales, por lo menos un nódulo separado en un lóbulo ipsilateral diferente 

 

N1 Ipsilateral peribronquial o hiliar 

N2 Ipsilateral mediastínica y subcarinal 

N3 Mediastino e hilio contralateral, escalénico o supraclavicular 

 

M1 Metástasis a distancia 

M1a Por lo menos un nódulo separado en un lóbulo contralateral; nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno 

M1b Metástasis a distancia 

 

La única herramienta de prevención primaria (reducción del factor de riesgo) es dejar de fumar y limitar la exposición ambiental a los carcinógenos conocidos. Algunas medidas importantes: 

 

Apoyar los programas escolares de prevención que se pueden repetir durante el curso de un periodo escolar 

Respetar estrictamente la prohibición de fumar en los lugares públicos 

Protegerse en los ámbitos laborales de mayor riesgo, dado que algunos entornos pueden ser una fuente de exposición a los carcinógenos químicos o físicos que pueden aumentar la incidencia del cáncer de pulmón En ese sentido, la exposición ocupacional al asbesto quintuplica el riesgo de padecer cáncer de pulmón y este riesgo se multiplica por 50 en las personas que además, son fumadoras. 

 

La prevención secundaria (detección precoz de las enfermedades en curso de desarrollo) implica el diagnóstico y el tratamiento precoz de las lesiones preneoplásicas, o cribado de población, que lamentablemente, en el caso del cáncer de pulmón no ha demostrado demasiada eficacia. Se han realizado varios estudios de cribado de población con radiografías de tórax, TC y citología del esputo. Los resultados han demostrado un aumento del porcentaje de cáncer de pulmón que todavía es resecable en los pacientes analizados, pero no se sabe si esto serviría para reducir la mortalidad en toda la población. Los últimos estudios con TC helicoidal parecerían indicar una mejoría del diagnóstico precoz con cierta repercusión en la supervivencia, pero todavía no se han recibido los resultados de los ensayos clínicos más amplios y aleatorizados. Se están estudiando otros métodos biológicos o genéticos que parecen promisorios, pero todavía es necesario efectuar estudios prospectivos a gran escala. La prevención terciaria es el tratamiento terapéutico del cáncer de pulmón. 

 

Los síntomas del cáncer de pulmón dependen estrictamente de la ubicación anatómica de la enfermedad, el nivel de agresividad y el tipo de crecimiento. A veces, el cáncer de pulmón se diagnostica aleatoriamente. 

 

Los siguientes síntomas pueden ser motivo para que el médico sospeche de la presencia de cáncer de pulmón: 

  • Tos persistente 
  • Disnea 
  • Dolor torácico 
  • Hemoptisis (tos con sangre) 
  • Disfonía (alteración de la voz) 

No es fácil para el médico ni para el paciente atribuir estos síntomas al cáncer de pulmón, dado que en su mayoría, también son síntomas de otras enfermedades muy comunes entre los fumadores. Por eso, el riesgo de un diagnóstico tardío es mayor en los sujetos con bronquitis crónica o enfisema. 

Habitualmente, la metástasis pulmonar se diagnostica aleatoriamente durante las visitas de seguimiento, luego del tratamiento del cáncer primario. Es raro que la metástasis pulmonar presente síntomas. En este caso, los síntomas más frecuentes del cáncer de pulmón son la tos, la pérdida de peso y la hemoptisis (emisión de sangre con la tos). 

 

Estudio para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón 

En 2000, el Instituto Europeo de Oncología (IEO) realizó un estudio científico denominado C.O.SMO.S. (Continuous Observation of Smoking Subjects), para el que inscribió a 1000 voluntarios fumadores en el año 2000. En 2004, el estudio se amplió con la participación de otros 500 voluntarios fumadores. El estudio demostró la eficacia de la tomografía computarizada de dosis bajas de radiación (TC) en el diagnóstico de la mayoría de los cánceres de pulmón en un estadio curable. El estudio COSMOS ha demostrado la posibilidad de asociar la TC espiral con un análisis de sangre específico que detecta la presencia de moléculas (Micro ARN, marcadores tumorales) que indican la presencia del cáncer de pulmón. Esta línea de investigación está activa en el IEO, en el marco del proyecto COSMOS 2, cuyos resultados se obtendrán dentro de algunos años. Los últimos estudios con TC helicoidal parecerían indicar una mejoría del diagnóstico precoz del cáncer de pulmón con cierta repercusión en la supervivencia, pero todavía no se han recibido los resultados de los ensayos clínicos más amplios y aleatorizados. 

Por lo tanto, la primera regla para prevenir el cáncer de pulmón es no fumar o evitar la exposición al humo del cigarrillo, pero la dieta mediterránea parece estar asociada con un menor riesgo de sufrir cáncer de pulmón entre los fumadores compulsivos. 

Las personas que consumen una dieta rica en frutas y verduras, siendo el aceite de oliva la principal fuente de grasa, con un consumo moderado de vino y poco consumo de carne roja, tienden a enfermarse menos. Se ha reconocido que la dieta mediterránea mejora el estado de salud general, aumenta la supervivencia y reduce el riesgo de cáncer, virtudes que se pueden atribuir al contenido de ácidos grasos y antioxidantes (compuestos polifenólicos, carotenoides, tocoferoles), que se encuentran principalmente en las frutas, las verduras y el aceite de oliva. Probablemente, este efecto positivo no se deba a los nutrientes individuales, sino a la disposición de todos los componentes que interactúan entre sí y tienen un efecto positivo en nuestro cuerpo. 

El consumo elevado de carne roja y carne procesada se ha asociado con una mayor probabilidad de contraer cáncer. Las personas que consumen grandes cantidades de carne vacuna y despojos presentan mayor riesgo, pero no así las que consumen grandes cantidades de carne de cerdo y aves de corral. No se ha podido establecer el mecanismo exacto; puede relacionarse con el contenido de grasa, pero también con la presencia de sustancias cancerígenas (compuestos N-nitrosos, aminas heterocíclicas e hidrocarburos aromáticos policíclicos) y hierro, que puede actuar como un prooxidante, responsable del daño celular. Para prevenir el cáncer de pulmón, es útil adoptar una dieta sana y equilibrada, con un consumo regular de frutas y verduras ricas en carotenoides, como tomates, zanahorias, pimientos dulces y picantes, calabaza, albaricoques y hierbas aromáticas. Se debe evitar tomar grandes dosis de vitaminas en forma de suplementos, que pueden ser perjudiciales. También es conveniente hacer actividad física con regularidad. 

 

Procedimientos de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y enfermedades del sistema respiratorio 

Neumología intervencionista 

La neumología intervencionista es una nueva rama de la neumología que utiliza técnicas mínimamente invasivas para diagnosticar y tratar a los pacientes con problemas respiratorios y para diagnosticar el cáncer de pulmón. El IEO ofrece una clínica ambulatoria de neumología intervencionista para pacientes que deban hacerse una evaluación preliminar antes de someterse a los procedimientos. El programa de neumología intervencionista del IEO comenzó en 2010 y presta servicios de diagnóstico y tratamiento de vanguardia en medicina pulmonar. El servicio de neumología intervencionista del IEO realiza anualmente más de 700 procedimientos operacionales de broncoscopía para facilitar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón. Los neumólogos intervencionistas trabajan en la División de Cirugía Torácica y colaboran con diversos especialistas (oncólogos de radioterapia, oncólogos médicos y otras especialidades quirúrgicas) para diagnosticar y tratar los cánceres de pulmón. 

Ecografía endobronquial por aspiración con aguja transbronquial (EBUS-TBNA) 

La ecografía endobronquial o EBUS (Endo-bronchial Ultrasound) es una nueva tecnología de broncoscopia para que los especialistas en respiración puedan ver las estructuras centrales del mediastino y el parénquima pulmonar periférico, que de otro modo no se podrían ver con la broncoscopía tradicional que utiliza una sonda ecográfica. 

La EBUS se usa en muchos casos de cáncer de pulmón para evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos (estadificación mediastínica), diagnosticar nódulos pulmonares periféricos, ganglios linfáticos mediastínicos agrandados y afectados por otras enfermedades, para diagnosticar enfermedades pulmonares y mediastínicas benignas, timomas, tuberculosis y sarcoidosis. 

Para realizar este procedimiento no se necesita anestesia general (sin entubación) y se realiza con sedación aplicada por un anestesista, lo que garantiza la comodidad y seguridad del paciente. La EBUS aumenta significativamente la precisión diagnóstica de las biopsias transbronquiales con guía fluoroscópica y aspiración con aguja transbronquial. 

Las broncoscopías de tipo EBUS-TBNA se realizan en colaboración con un patólogo en la sala de endoscopia, quien puede realizar una evaluación inmediata del material de la muestra (ROSE: Rapid on-site cytologic Evaluation). La EBUS-TBNA es un método excelente para obtener nuevas biopsias en pacientes con cáncer, que permiten detectar mutaciones genéticas cancerosas y diseñar terapias dirigidas con productos biológicos. 

Broncoscopia rígida 

La broncoscopia rígida se realiza con un broncoscopio rígido, con anestesia general. Permite recanalizar las vías respiratorias principales (tráquea y bronquios principales) obstruidas por el cáncer de pulmón intraluminal, restaurando así la permeabilidad. Las lesiones se eliminan mecánicamente o con terapia láser. En pacientes con lesiones intraluminales que no se pueden recanalizar completamente y quienes presentan distorsión del árbol traqueobronquial debido a la compresión extrínseca, las prótesis (stents endobronquiales) también pueden colocarse con fines paliativos. 

Inspección médica pleural La pleuroscopia es una técnica mínimamente invasiva que permite explorar la cavidad pleural a través de un acceso torácico realizado con anestesia local y sedación. Este procedimiento se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos en enfermedades de la pleura (malignas y benignas). 

Se han realizado varios estudios sobre la detección del cáncer de pulmón con radiografías de tórax, TC y citología del esputo. Los resultados han demostrado un aumento del porcentaje de cáncer de pulmón que todavía era resecable en los pacientes analizados, pero no se sabe si esto afectaría la reducción de la mortalidad en toda la población. 

Tomografía computarizada (TC) torácica 

La tomografía computarizada (TC) del tórax permite definir la extensión del cáncer de pulmón, detectar ganglios linfáticos agrandados en las áreas hiliar y mediastínicas, infiltración de la pared torácica, derrame pleural y otros nódulos pulmonares. 

TC del cerebro y el abdomen 

La TC del cerebro y el abdomen complementa la estadificación, resaltando la presencia de metástasis suprarrenales y cerebrales en el hígado por cáncer de pulmón. 

Tomografía por emisión de positrones (TEP) 

Una tomografía por emisión de positrones de pulmón (TEP) es una modalidad de diagnóstico por imágenes importante en pacientes con cáncer de pulmón.. Utiliza una sustancia radioactiva (llamada marcador) para detectar enfermedades en los pulmones, como por ejemplo, el cáncer de pulmón y las metástasis a distancia. 

Biopsia por aspiración con aguja fina y transtorácica 

La TC o la aspiración con aguja fina guiada por broncoscopía/biopsia transtorácica son los análisis recomendados para detectar el cáncer de pulmón. Además, la ecografía transbronquial (EBUS) se puede realizar con broncoscopia, lo que permite evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos, algo fundamental para la elección adecuada del procedimiento terapéutico para tratar el cáncer de pulmón. 

Micro-ARN y diagnóstico molecular 

Varios estudios demuestran que las células cancerosas del pulmón y las células que defienden al cuerpo del tumor liberan fragmentos de genes específicos (miARN, microARN), que circulan mucho antes de que la herramienta de diagnóstico por imágenes más avanzada disponible en la actualidad (TAC de dosis baja) pueda detectar el nódulo. Con un simple análisis de sangre, se puede obtener información fundamental para un diagnóstico profundo y para orientar el tratamiento del cáncer de pulmón, que en la mayoría de los casos, si se descubre de inmediato, es una enfermedad curable. 

El miARN en el suero puede servir para identificar con precisión a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en un estadio precoz en sujetos asintomáticos. Es útil para distinguir entre lesiones benignas y malignas. Son abundantes y estables en el suero y tienen una aplicación clínica sencilla. El MicroARN puede representar una plataforma de detección del cáncer de pulmón más barata, más simple y más rápida de aplicar que la TC helicoidal. 

 

 

 

TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS

En el marco de los programas de detección de acuerdo con las directivas internacionales (IASLC, American Cancer Society, NCCN), los casos positivos de cáncer de pulmón (nódulos dudosos o sospechosos) son evaluados por parte de un equipo de especialistas compuesto por radiólogos, cirujanos torácicos y neumólogos, aplicando una metodología pluridisciplinar. 

El cirujano torácico se comunica por teléfono con los pacientes a quienes se les diagnostica un nódulo pulmonar sospechoso de ser cáncer de pulmón para adelantarle los resultados de las tomografías computarizadas y se acuerda una entrevista ambulatoria para discutir las posibles intervenciones diagnósticas y terapéuticas con el régimen del sistema nacional de salud, precedido por los análisis ambulatorios apropiados para la estadificación y la evaluación cardiorrespiratoria funcional. 

En ausencia de un diagnóstico preoperatorio, el cáncer de pulmón se extirpa quirúrgicamente con anestesia general mediante una técnica mínimamente invasiva asistida por vídeo y se realiza un examen intraoperatorio con un microscopio para efectuar un diagnóstico histológico. En el caso de cáncer de pulmón, la cirugía estándar de lobectomía o neumonectomía conservadora (resección segmentaria) se realiza extirpando los ganglios linfáticos con una técnica robótica mínimamente invasiva o preferiblemente, mediante la resección torácica lateral para conservar los músculos. Se realiza una resección atípica conservadora en casos de reserva cardiorrespiratoria insuficiente, cuando la ubicación y el tamaño del nódulo lo permiten. La cirugía mínimamente invasiva (asistida por robot en centros donde se dispone de esta tecnología) permite ofrecer una operación conservadora en la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón en estadio precoz. 

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. 

La terapia quirúrgica es la terapia de elección para pacientes con metástasis de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en los estadios iniciales de la enfermedad. 

En general, en los estadios iniciales I y II, se puede efectuar una resección completa del cáncer de pulmón. Es necesario extirpar los ganglios linfáticos mediastínicos para asegurar la precisión de la estadificación quirúrgica y patológica (extirpación de una serie de glándulas linfáticas ubicadas en el espacio entre los dos pulmones, denominado mediastino, junto con el lóbulo pulmonar). Los pacientes que se someterán a cirugía de cáncer de pulmón con objetivos curativos deben realizarse algunos análisis de función pulmonar antes del tratamiento (espirometría, análisis de gases en sangre, escintigrafía pulmonar), así como evaluaciones cardíacas y relacionadas con la administración de anestesia para excluir de la cirugía a los pacientes que no son aptos para dicha intervención. 

Los procedimientos quirúrgicos más comunes son: 

  • Neumonectomía 
  • Bilobectomía
  • Lobectomía 
  • Resección segmentaria 

El término "resección en manga" se refiere a una resección segmentaria de uno de los bronquios principales con reconstrucción de la continuidad traqueobronquial. Si alguna enfermedad cardiopulmonar contraindica la lobectomía y en pacientes con lesiones periféricas pequeñas (T1, N0), se puede realizar una resección segmentaria atípica ("resección en cuña"). La intervención preferida es la lobectomía, acompañada por la extirpación de los ganglios linfáticos mediastínicos. 

La mortalidad postoperatoria de estas intervenciones ha caído o drásticamente en los últimos años, ubicándose en torno al 6% en el caso de la neumonectomía, el 3% en la lobectomía y menos del 1% en las resecciones menores. En el estadio IIIA, la presencia de metástasis pulmonares en los ganglios linfáticos mediastínicos (N2) contraindica la cirugía inicial, aunque técnicamente, es factible. La norma internacional sugiere un tratamiento de quimioterapia sola para estos casos, o quimioterapia y radioterapia en preparación para la cirugía con propósitos neoadyuvantes, en otros casos. 

Los estadios IIIB y IV se consideran inoperables. 

Cabe destacar el uso de la quimioterapia adyuvante tras la cirugía en pacientes sometidos a cirugía para los estadios I-II-IIIA, con el fin de aumentar las posibilidades de que el cáncer de pulmón no vuelva a aparecer. Este método debe reservarse para pacientes que no sean ancianos, sin comorbilidades, con muy buena función respiratoria y sin complicaciones después de la cirugía. 

La radioterapia puede aplicarse con fines curativos o paliativos. Los pacientes candidatos para el tratamiento curativo son aquellos con cáncer de pulmón de células no pequeñas localizado (CPCNP en estadios I y II), no aptos para cirugía debido a enfermedades concomitantes. Se está investigando la radioterapia estereotáctica (o radiocirugía) para tratar estos estadios iniciales, inoperables por razones médicas (comorbilidad), y parece arrojar mejores resultados que la tradicional. En los casos de cáncer de pulmón en estadio III B, la radioterapia se debe incluir con quimioterapia en un programa de terapia combinada. Otra de las indicaciones posibles de la radioterapia con fines curativos es la recurrencia intratorácica tras la cirugía sola. 

Metástasis pulmonar 

Los cánceres de pulmón malignos pueden infiltrarse en los tejidos circundantes y diseminarse a través del cuerpo, dando lugar a otras lesiones neoplásicas (metástasis pulmonares) que se extraen del tumor primario. Este proceso se llama metástasis y las lesiones neoplásicas secundarias se denominan metástasis pulmonares (o cánceres secundarios o lesiones repetitivas). 

Los cánceres que suelen dar metástasis pulmonares en el cuerpo son: 

  • cáncer de colon
  • cáncer de riñón 
  • melanoma 
  • cáncer de mama 
  • cáncer de cabeza y cuello 
  • sarcomas 

A la lista anterior, se deben agregar las metástasis pulmonares en diferentes áreas del mismo pulmón o en el pulmón contralateral. En todos estos casos, el cáncer original se disemina al pulmón a través de los vasos sanguíneos (vía hematógena). 

Con las TC torácicas, se pueden identificar la ubicación y la cantidad de metástasis pulmonares. Las metástasis pulmonares se pueden tratar quirúrgicamente. Sin embargo, es preciso que el cáncer primario esté bajo control, que el tiempo entre el tratamiento del cáncer primario y el diagnóstico de metástasis pulmonares sea lo suficientemente extendido (> 36 meses) y que el paciente presente un buen estado general. Si se cumplen estas tres condiciones, la cirugía asociada con varios tipos de quimioterapia puede dar muy buenos resultados. Para los pacientes que no pueden someterse a una cirugía, hay una amplia gama de tratamientos no quirúrgicos, como por ejemplo, la quimioterapia, la radioterapia estereotáctica y la ablación de la metástasis pulmonar por radiofrecuencia. 

La radioterapia paliativa  se aplica para controlar los síntomas que pueden ser causados por el cáncer de pulmón primario (hemoptisis, dolor en el pecho, síndrome de Pancoast, síndrome mediastinal) o la metástasis (dolor generado por las metástasis óseas del cáncer de pulmón, metástasis cerebrales, localización intracraneal), y mejorar así la calidad de vida del paciente. 

Tratamiento del cáncer de células pequeñas 

El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) se considera un cáncer de pulmón sistémico (que puede ser extendido o difusible) ya en el momento del diagnóstico, aunque en un estadio limitado. Por ese motivo, el tratamiento quirúrgico (que es un tratamiento local) no es la terapia recomendada para tratar este cáncer, incluso en las formas técnicamente operables. Dado su elevado índice de replicación celular, el cáncer de pulmón de células pequeñas es un cáncer particularmente sensible a la quimioterapia; por ende, la quimioterapia resulta fundamental y se ha ido aplicando cada vez más. El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) también es sumamente sensible a la radioterapia. La radioterapia se indica con fines curativos en las formas limitadas y en combinación con quimioterapia. La irradiación craneal profiláctica o ICP (para prevenir la formación de metástasis) se indica en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (tanto limitados como extendidos), como respuesta a la quimioterapia radiológica cuando hay una enorme probabilidad de que el cerebro se convierta en un sitio de la enfermedad. 

Cirugía conservadora para tratar el cáncer de pulmón 

El IEO ha diseñado y coordina un ensayo policéntrico aleatorio con el objetivo de demostrar la equivalencia entre la lobectomía con extirpación de ganglios linfáticos y la resección segmentaria (extirpación de un segmento del lóbulo) sin extirpación de ganglios linfáticos, efectuada con toracoscopia o cirugía robótica en casos de cáncer de pulmón de células pequeñas (estadio 1, menos de 2 cm, sin compromiso de los ganglios linfáticos, verificado con TEP y TC). El objetivo es demostrar que las posibilidades de recuperación son iguales con ambos tipos de tratamiento, mientras que los beneficios en términos de calidad de vida son obviamente superiores en el caso de la eliminación de un solo segmento. 

Metástasis ósea y cerebral 

En general, los huesos son el tercer sitio de metástasis luego del hígado y los pulmones. Las metástasis óseas ocurren en uno de cada tres cánceres de pulmón y generalmente presentan un aspecto osteolítico. Las metástasis osteolíticas óseas del cáncer de pulmón causan fracturas vertebrales y de huesos largos que limitan la movilidad, derivan en cirugía y compresión medular, perjudican gravemente la calidad de vida y tienen enormes repercusiones médicas y económicas. En los últimos años, se ha establecido un consejo pluridisciplinar para optimizar la gestión de las metástasis óseas de cada paciente, en consonancia con el programa oncológico. Tenemos diversas estrategias para tratar las metástasis óseas del cáncer de pulmón: tratamientos sistémicos (ácido zoledrónico y denosumab), tratamientos locales (ablación por radiofrecuencia de la metástasis pulmonar y radioterapia) o una metodología quirúrgica. Las metástasis cerebrales por cáncer de pulmón son una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en ~25%-40% de los pacientes. Las opciones terapéuticas para tratar las metástasis cerebrales debidas al cáncer de pulmón se han limitado a terapias locales, como por ejemplo, la radioterapia cerebral total, la radiocirugía estereotáctica, la cirugía o una combinación de las estos tratamientos. Dadas las preocupaciones sobre la inadecuada penetración de la quimioterapia en el sistema nervioso central, esta no suele ser un tratamiento primario estándar aplicado en las metástasis cerebrales debidas al cáncer de pulmón. 

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