El esófago es el órgano responsable de transportar la comida desde la faringe al estómago. Posee una forma tubular con dos esfínteres en los extremos: el esfínter esofágico superior, el cual es una zona de alta presión que impide que la comida haga el trayecto inverso desde el esófago al tracto respiratorio, y el esfínter esofágico inferior, que impide que la comida haga el paso inverso desde el estómago al esófago.

Se compone de diferentes capas. Estas son, de dentro a afuera, la mucosa, la submucosa y las dos túnicas musculares que constan del músculo circular interno y el músculo longitudinal externo. Estas estructuras musculares están compuestas de músculo liso, cuya actividad es independiente de nuestro control. La actividad muscular permite que el bolo alimenticio pase a través de los esfínteres y a lo largo del cuerpo del esófago.

Los cambios en esta actividad motora pueden causar la aparición de una obstrucción funcional que afecta el tránsito del bolo a través del esófago, dando lugar a un cuadro clínico que incluye disfagia (dificultades de tránsito de alimentos), regurgitación (reflujo del alimento del esófago a la cavidad bucal), dolores en el pecho y pérdida de peso. El cuadro clínico más alarmante que deriva de los cambios en la función motora del esófago es la acalasia, una enfermedad rara del esófago que puede desembocar en una desnutrición grave y para la cual, normalmente, se indica el tratamiento quirúrgico. Es una afección benigna pero, a menudo, es seriamente debilitante para el paciente. Además de su sintomatología incapacitante, esta afección es grave porque aumenta el riesgo de desarrollo de un tumor maligno de esófago.

Los factores de riesgo del cáncer de esófago son varios. Algunos son genéticos, otros se relacionan con la dieta, otros con el estilo de vida y otros de origen inflamatorio. 

Factores genéticos.

 El cáncer de esófago, en forma de células escamosas, aparece en casi todos los pacientes con tilosis en la palma de las mano y la planta de los pies, un trastorno raro hereditario, que se caracteriza por el engrosamiento de la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies (hiperqueratosis) y papilomatosis del esófago, es decir, la formación de pequeños crecimientos denominados papilas. 

El alcohol y el tabaco se encuentran entre los factores de riesgo más importantes en Europa y los Estados Unidos. Entre el ochenta y el noventa por ciento de los cánceres de esófago son causados por el consumo de alcohol y tabaco, ya sea en forma de cigarrillos o masticable. Los fumadores tienen entre 5 y 10 veces más probabilidades de padecer esta enfermedad que los no fumadores, según la cantidad de cigarrillos fumados y la cantidad de años de consumo (cuyos efectos se ven potenciados por el alcohol). El alcohol no solo actúa como una causa directa de cáncer esofágico, sino que también aumenta la acción carcinógena de fumar y las personas que consumen sistemáticamente cigarrillos y alcohol tienen un riesgo 100 veces mayor de contraer cáncer de esófago. 

Dieta. Una dieta con pocas frutas y verduras y una ingesta pobre de vitamina A y ciertos metales como el zinc y el molibdeno pueden aumentar el riesgo de sufrir cáncer de esófago. Una dieta rica en grasas, con el consiguiente aumento de la grasa corporal, afecta el nivel de muchas hormonas que crean un entorno favorable para la aparición del cáncer de esófago (carcinogénesis). El sobrepeso y la obesidad se asocian con el reflujo gastroesofágico, con el consiguiente riesgo de desarrollar una enfermedad llamada esófago de Barrett (que ocurre en el 8 al 20 por ciento de las personas con enfermedad de reflujo gastroesofágico). 

Factores inflamatorios. La inflamación crónica de la mucosa que reviste el esófago aumenta el riesgo de sufrir cáncer de esófago. La forma más frecuente es la esofagitis péptica, o la inflamación crónica de la parte inferior del esófago causada por el reflujo de los jugos gástricos ácidos debido a un sellado defectuoso de la unión que separa el esófago del estómago. Con el tiempo, la irritación crónica hace que el epitelio (el tejido que recubre el interior del órgano) del esófago sea reemplazado por uno similar al del estómago, desde el cual puede desarrollarse el cáncer. Esta situación se denomina esófago de Barrett y se considera un estadio precanceroso que a veces requiere cirugía para evitar la transformación maligna completa del epitelio. 

Cáncer benigno de esófago

Los tumores benignos de esófago pueden originarse de todos los componentes celulares del intestino. Estas lesiones son muy poco comunes. Las patologías más comunes son leiomiomas, es decir, las neoplasias que se originan en las células musculares. Las menos comunes se forman en el tejido adiposo esofágico, es decir, lipomas. Otras enfermedades neoplásicas son incluso menos comunes. Los síntomas de obstrucción del tránsito alimenticio (disfagia) pueden ser un indicio de estos neoplasmas. Se puede adoptar un enfoque quirúrgico para las enfermedades sintomáticas o en fase de crecimiento o en caso de duda diagnóstica. El enfoque quirúrgico a menudo implica el uso de procedimientos mínimamente invasivos, toracoscópicos, laparoscópicos o endoscópicos.

Cáncer maligno del esófago

Los tumores malignos de esófago pueden originarse a partir de todos los componentes celulares del intestino. Las formas más comunes son el carcinoma escamocelular, el cual se origina en el revestimiento mucoso esofágico, y el adenocarcinoma, que surge de la transformación del revestimiento interior de estratificado a cilíndrico (esófago de Barret). Las formas más poco frecuentes surgen de otros tipos de células: leiomiosarcoma (del tejido muscular), melanoma, linfoma y otras formas menos comunes.

El cáncer maligno de esófago afecta principalmente al sexo masculino, con una incidencia creciente a partir de 50 años. Ha habido un incremento significativo en la incidencia de adenocarcinoma en las últimas décadas, especialmente en el mundo occidental, mientras que se ha registrado una disminución de incidencia de células escamosas. Ambas enfermedades neoplásicas están asociadas con el consumo de tabaco y alcohol. El adenocarcinoma es más común en pacientes con un alto índice de masa corporal, mientras que el cáncer escamoso está más asociado con la desnutrición. 

No hay programas de detección disponibles de cáncer de esófago para la población general del mundo occidental ya que la baja incidencia de neoplasia no sugiere que exista una necesidad. Sin embargo, cabe señalar que los pacientes diagnosticados con esófago de Barret o aquellos diagnosticados con acalasia están incluidos en los programas de detección debido a la alta incidencia de neoplasia en pacientes con estas patologías. Otras condiciones que predisponen a los pacientes a la aparición de cáncer de esófago, incluyéndolos en los programas de detección, son la ingestión previa de sustancias cáusticas y algunas formas raras de predisposición genética.

Síntomas, diagnóstico y clasificación

El crecimiento de tumores malignos en el esófago puede ser el responsable de la aparición de síntomas obstructivos con disfagia (dificultades en el paso del bolo alimenticio), odinofagia (dolor al tragar), pérdida de peso (tanto por el tumor como por las dificultades para comer), sialorrea (regurgitación salival). Los síntomas más complejos pueden ser causados por la aparición de complicaciones como fístula traqueal del esófago que afecta a la inhalación en las vías respiratorias (tos, neumonía), o la evolución local de la enfermedad o metástasis en los ganglios linfáticos, los cuales son responsables de la parálisis recurrente y, por lo tanto, de la disfonía (modificación del timbre vocal).

Tomografía

El diagnóstico se basa esencialmente en la endoscopia con examen histológico de la muestra de biopsia. Es extremadamente importante que se realice una descripción exacta del sitio de la neoplasia en relación con los puntos de referencia anatómicos (esencialmente los esfínteres esófagicos) para el enfoque del tratamiento y la posible elección del enfoque quirúrgico.

La clasificación se basa mayormente en una tomografía computarizada del cuello, tórax y abdomen, utilizando un medio de contraste intravenoso. También nos amparamos en otras investigaciones, como la ecografía endoscópica, la broncoscopia o el escáner FDG-TEP; la laparoscopia también se utiliza en casos menos comunes.  Es importante, por lo tanto, evaluar la condición general del paciente por medio de investigaciones clínicas e instrumentales. Estos tienen por objetivo comprobar el sistema cardiovascular, respiratorio y las funciones renales y hepáticas. Es importante, por lo tanto, es importante realizar una evaluación exhaustiva del estado nutricional del paciente e implementar cualquier medida correctiva en el caso de desnutrición severa.

Tratamiento

La manera en que se tratan los neoplasmas malignos del esófago depende del estado de la lesión y de la condición general y edad del paciente. La elección del tratamiento generalmente exige una evaluación multidisciplinaria que incluye un cirujano, un médico oncólogo, un radioterapeuta, un endocopista, un anestesista, un nutricionista y, posiblemente, otros especialistas. En los casos tempranos se limitan a la filtración superficial de la pared del esófago y pueden ser tratados únicamente con endoscopia.

Las enfermedades intermedias pueden beneficiarse directamente de la cirugía, pero la mayoría de los casos de neoplasia se diagnostican en fase avanzada. En este caso, las formas metastásicas se tratan con cuidados paliativos, mientras que aquellas más avanzadas localmente se tratan con terapias integradas, es decir, con terapia doble o triple (quimioterapia y cirugía o quimiorradioterapia y cirugía). Estos tratamientos combinados ayudan a reducir el tamaño del neoplasma para poder incrementar las posibilidades de éxito de la cirugía radical. En los casos más avanzados, la quimioterapia puede impulsar una mejora de los resultados terapéuticos; para los pacientes, la quimioterapia es mucho más soportable si se lleva a cabo antes de la cirugía, mientras que el tratamiento postoperatorio es extremadamente difícil de soportar. Los medicamentos utilizados normalmente para el tratamiento del cáncer de esófago son carboplatino, cisplatino, fluorouracilo y taxol. Otras formas de tratamiento (biológico e inmunoterapia) se utilizan de manera selectiva, en el contexto de protocolos experimentales. 

Cirugía mínimamente invasiva

El objetivo de la cirugía es extirpar radicalmente (con márgenes intactos) el tumor primario y los ganglios linfáticos que drenan. La eliminación radical de los tumores en la primera sección del esófago puede requerir la extirpación de la laringe, con la consiguiente pérdida de la función fonatoria. Por este motivo, la cirugía en esta zona se utiliza únicamente en casos altamente seleccionados de fallo de quimiorradioterapia definitiva, o en el caso de reincidencia de la enfermedad después de dicho tratamiento.

En todos los demás casos, la cirugía implica la extirpación del esófago y de los ganglios linfáticos: el intestino se sustituye generalmente utilizando el estómago, el cual se transforma en un “túbulo” y se traslada al tórax o al cuello. En casos especiales, cuando el estómago no está en las condiciones específicas, se sustituye el esófago por otra parte del intestino: el colon o el intestino delgado.

En los procedimientos más comunes, la llamado gastroplastia de esófago, dependemos cada vez más de la cirugía mínimamente invasiva, con acceso laparoscópico y/o toracoscópico. 

Sin embargo, en todos los casos, cuando se utilizan técnicas quirúrgicas tradicionales o mínimamente invasivas, tratamos con procedimientos altamente complejos cuyo resultado, tanto en términos de complicaciones y mortalidad y resultados oncológicos, dependen del número de operaciones llevadas a cabo por el cirujano o el personal del centro médico particular. Por lo tanto, es esencial que los pacientes que padecen neoplasia del esófago sean capaces de confiar en un centro de alto volumen que pueda proporcionarles la opción de tratamiento multidisciplinario correcta utilizando las técnicas terapéuticas más avanzadas.

El jefe del Departamento de cirugía gastrointestinal en el Instituto Europeo de Oncología posee una vasta experiencia en el tratamiento quirúrgico de estos neoplasmas y participa en diversos ensayos clínicos que tratan este tipo de cáncer.