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Cáncer de endometrio

En el IEO, la División de Ginecología se ocupa de las pacientes con cáncer ginecológico desde el diagnóstico y el tratamiento hasta el seguimiento. El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en los países desarrollados, entre ellos, Italia. Si bien este cáncer es el cáncer uterino más frecuente, cuya incidencia va en aumento, el pronóstico suele ser bueno.

EN POCAS PALABRAS

El cáncer de endometrio es más frecuente en la mujer postmenopáusica, es raro que aparezca antes de los 40. El pronóstico suele ser bueno y suele diagnosticarse cuando está confinado al útero. La supervivencia general ronda el 75% y depende del estadio (que representa la propagación del cáncer de endometrio) y del diagnóstico histológico. 

RIESGOS DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO

El tipo más frecuente de cáncer de endometrio (tipo 1) suele ser precedido por formas precancerosas conocidas como hiperplasia atípica. Se debe distinguir de la hiperplasia simple o compleja, formas benignas, que representan un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de endometrio y lesiones precancerosas. Cuando la hiperplasia atípica aparece en la menopausia, es preferible extirpar el útero. En el caso de las mujeres jóvenes que deseen tener un embarazo, se puede administrar un tratamiento para conservar el útero, con hormonas progestinas que pueden provocar la regresión de las lesiones con atipia. La hiperplasia simple y compleja sin atipia también puede tratarse con hormonas. 

Gracias a una evaluación concienzuda de los resultados de la investigación científica, se han podido identificar los factores de riesgo específicos y factores nutricionales protectores en ciertos tipos de cáncer. Los expertos han clasificado los resultados en cuatro niveles: "evidencia convincente", "evidencia probable", "evidencia limitada" y un nivel final que reúne los efectos para los cuales la evidencia de asociación con el cáncer es "sumamente improbable". Las recomendaciones se fundan en evidencia probable y convincente:.

Con respecto al cáncer de endometrio, hay evidencia convincente de que el exceso de peso y la obesidad constituyen factores de riesgo, mientras que consumo elevado de azúcar en la dieta es un factor de riesgo probable. Entre los factores protectores de este cáncer, hay evidencia probable de que la actividad física regular y el consumo moderado de café ayudan a prevenirlo. 

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO

El cáncer de endometrio tiene un buen pronóstico que se relaciona con diversos factores favorables. El cáncer generalmente ocurre en la menopausia porque el ciclo menstrual implica una renovación mensual del endometrio y por lo tanto, resulta un factor protector. Cuando se forma el cáncer de endometrio, suele presentar sangrado. Este síntoma es anormal durante la menopausia, por lo que la mujer acude al médico y recibe el diagnóstico. De ese modo, se puede diagnosticar el cáncer porque presenta síntomas precoces. Finalmente, el útero es un músculo con paredes muy gruesas y en general, cuando se produce el diagnóstico, el cáncer aún está confinado en la parte interna del órgano; por eso, su extirpación deriva en la curación en la mayoría de los casos de menopausia. 

No se recomienda efectuar análisis para detectar el cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas, ya que no se han observado beneficios reales en términos de reducción de la mortalidad. Sin embargo, hay grupos de mujeres con riesgo elevado de padecer cáncer de endometrio, para las cuales sí se recomiendan los análisis de detección (quienes usan tamoxifeno [1] o tienen síndrome de Lynch [2]), dados los supuestos beneficios del diagnóstico precoz, aunque no hay estudios que demuestren una reducción de la mortalidad asociada a la enfermedad. En el caso de las mujeres con riesgo elevado, se han propuesto ecografías ginecológicas transvaginales para medir la fisura endometrial y en algunos casos, hacer un muestreo endometrial para su posterior análisis. 

 

[1] El tamoxifeno o citrato de tamoxifeno, es un fármaco oncológico de administración oral que pertenece a la familia de los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno Este fármaco inhibe los efectos de los estrógenos, que son hormonas femeninas, con la desacetilación de las histonas, anulando así los efectos de la unión del complejo estrógeno-receptor al ADN. Esto resulta útil, porque las células del cáncer de mama suelen proliferar con estas hormonas. 

 

Varios estudios muestran que el tamoxifeno aumenta la incidencia de los cánceres uterinos debido a su efecto proestrogénico en el endometrio. El riesgo de inducir un carcinoma de endometrio aumenta en mujeres postmenopáusicas, obesas y en aquellas que se hayan sometido a TRH (terapia de reemplazo hormonal). El carcinoma de endometrio se desarrolla en el 0,5-1% de las mujeres que toman tamoxifeno durante cinco años, y el riesgo se triplica en comparación con los controles. Además, el tamoxifeno puede inducir hiperplasia y pólipos endometriales. Actualmente, se estima que el cáncer de endometrio inducido por tamoxifeno no posee características malignas mayores a las de los cánceres de la población general, 

 

(2) El síndrome de Lynch (o cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, o carcinomatosis colorrectal hereditaria no polipósica, cáncer de colon hereditario sin poliposis, CCHSP) es una forma hereditaria de cáncer de colon que se transmite de manera dominante, es decir, presenta un 50% de probabilidad de manifestarse en los hijos de los afectados. A diferencia de la poliposis adenomatosa familiar, la predisposición al desarrollo de la enfermedad no se manifiesta con la aparición de pólipos, sino directamente con el desarrollo de cáncer de colon, por lo general, en torno a los 45 años. Se trata de la principal manifestación del síndrome de Lynch I, mientras que la del tipo II comprende también otras neoplasias malignas posibles en el endometrio, el ovario, el estómago, el tracto urinario, los conductos biliares, además del cáncer de colon. El síndrome es causado por una mutación en alguno de los genes reparadores del ADN (MMR), MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Las mujeres con síndrome de Lynch (SL) presentan un 40-60% de riesgo de desarrollar cáncer de endometrio y alrededor de un 10-15% de desarrollar cáncer de ovario. Se han estudiado varias estrategias de detección, pero la eficacia real de los análisis endometriales sigue siendo incierta. Los análisis de detección son fundamentales para el grupo de mujeres con riesgo elevado, que desean evitar la cirugía profiláctica. Los lineamientos principales recomiendan comenzar los análisis de detección a partir de la edad de 30-35 años, con una ecografía ginecológica TV y un muestreo de endometrio anuales. 

 

Los síntomas del cáncer de endometrio suelen ser el sangrado en mujeres postmenopaúsicas o perimenopaúsicas y el sangrado recurrente durante el periodo intermenstrual en las mujeres menores de 40 años. Sin embargo, hay muchas causas benignas que producen sangrado en las pacientes postmenopáusicas, como por ejemplo, la atrofia (50%), la hiperplasia (13%) y los pólipos endometriales (10%). Hay un 10% de posibilidades de padecer cáncer de endometrio y un 1% de padecer cáncer del cuello uterino. La edad es el factor de riesgo independiente más importante que se asocia con la pérdida de sangre durante la menopausia. El cincuenta por ciento del sangrado en mujeres que superan los 70 años es provocado por el cáncer de endometrio. 

 

En casos de detectarse una pérdida de sangre atípica, el proceso de diagnóstico contempla lo siguiente: 

  • Ecografía ginecológica transvaginal (EGT) 
  • La ecografía transvaginal (ET) se puede asociar con sonohisterografía, seguida de un muestreo histológico del endometrio. Este tipo de muestreo se puede realizar en el consultorio del médico, con un catéter muy pequeño (Pipelle de Cornier). Este método no es invasivo y se tolera bien; tiene una precisión de 90-98% (capacidad para detectar con corrección el estadio del cáncer endometrial).

Histeroscopia con biopsia 

 

La histeroscopia con biopsia es una alternativa viable y equivalente a la ecografía transvaginal con sonohisterografía para diagnosticar el cáncer de endometrio. 

La Ecografía ginecológica transvaginal (EGT) es un análisis no invasivo que se realiza en el consultorio médico. Permite evaluar el grosor y la morfología del endometrio. El endometrio normal luego de la menopausia es delgado, uniforme, con un grosor de aprox. 1 mm, mientras que en los casos de cáncer de endometrio, aparece engrosado y en general, con características y especificaciones morfológicas distintas. 

La sonohisterografía se realiza con una sonda vaginal ecográfica en un medio de contraste, es decir, una solución salina estéril que se introduce en la cavidad uterina con una jeringa, a través de un catéter especial. Es un análisis que se realiza en la clínica y se tolera bien. La sonohisterografía permite distinguir las lesiones focales del endometrio de las que se han diseminado por toda la superficie del endometrio y muestra sus características en presencia de un cáncer de endometrio. 

Engrosamiento irregular del endometrio con ecogenicidad heterogénea e irregular en la unión endomiometrial. 

Dificultad para distender la cavidad uterina durante la sonohisterografía con contraste salino. 

Lesiones focales con superficie irregular. 

La histeroscopia es un método de endoscopia muy poco invasivo para diagnosticar y/o tratar el cáncer de endometrio, mediante el cual se puede ver la cavidad uterina con un instrumento denominado histeroscopio. Se puede realizar una cirugía con anestesia general o parcial (en ciertos casos). La primera fase consiste en la dilatación del canal del cuello uterino con instrumentos rígidos. Luego se introduce el histeroscopio, para efectuar el resto de las operaciones en el útero sin dejar heridas ni cicatrices. 

La histeroscopia de diagnóstico se efectúa para que el operador se limite a observar la cavidad uterina realizando, si es necesario, una biopsia dirigida del endometrio. Por otro lado, la histeroscopia de operación se produce cuando se realizan intervenciones quirúrgicas menores durante el procedimiento, como por ejemplo, la extirpación de pólipos endometriales o fibromas pequeños intracavitarios. 

TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO

En los casos raros de cáncer de endometrio en pacientes jóvenes que desean quedar embarazadas, es posible proponer un tratamiento conservador que no extirpe el útero, siempre y cuando las condiciones sean favorables. Para emprender este curso, es necesario que se cumplan estas condiciones precisas: 

  • Diagnóstico de cáncer de endometrio confirmado histológicamente y bien diferenciado (grado 1). 
  • Afectación limitada al endometrio, sin infiltración miometrial. 
  • Ausencia de propagación de la enfermedad fuera del útero, a los ganglios linfáticos pélvicos y el peritoneo de la cavidad abdominal. 
  • Pacientes motivadas y con planes de lograr un embarazo. 

La terapia conservadora consiste en una terapia hormonal con progestina para restablecer la normalidad en el endometrio. Para este proceso, es fundamental hacer un seguimiento cercano con análisis por imágenes y evaluaciones histeroscópicas periódicas. Este tipo de terapia debe ser iniciada y supervisada por un equipo médico pluridisciplinar que se especialice en el tratamiento conservador del cáncer. La hiperplasia endometrial atípica también se puede tratar con una terapia hormonal conservadora en mujeres jóvenes y requiere un monitoreo específico. 

Hay varios estudios en curso sobre el diagnóstico del cáncer de endometrio y el tratamiento de las lesiones endometriales precancerosas en la Unidad de Ginecología Preventiva. En particular, se está realizando un estudio policéntrico sobre la estandarización de la ecografía endometrial de diagnóstico (IETA) y un protocolo innovador sobre el tratamiento conservador del carcinoma endometrial y las lesiones precancerosas. 

Síntomas y tratamiento de la metástasis 


La metástasis distante fue definida por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y abarca los ganglios linfáticos no regionales (incluidos los ganglios linfáticos inguinales en el caso del cáncer de endometrio), así como las lesiones en el peritoneo, hígado, pulmones y huesos. El diagnóstico se realiza en función de los signos, síntomas e imágenes. Gracias a las nuevas clases de fármacos e intervenciones, las pacientes pueden disfrutar de una mejor calidad de vida, con una mayor expectativa de vida. Es necesario aplicar una metodología pluridisciplinar para tratar a las pacientes con metástasis, en particular metástasis óseas. Las metástasis óseas se clasifican como osteolíticas, osteoblásticas o mixtas, según el mecanismo principal de interferencia con la remodelación ósea normal. Los síntomas de las metástasis óseas se caracterizan por un dolor intenso, movilidad reducida, fracturas patológicas, compresión de la médula espinal, aplasia de la médula ósea e hipercalcemia. Las decisiones de tratamiento dependen de varios parámetros, por ejemplo, si las metástasis óseas están localizadas o generalizadas, si hay evidencia de metástasis extraesqueléticas, el tipo de cáncer de endometrio y sus características, el historial de tratamientos previos y la respuesta a la enfermedad, los síntomas y el estado general de salud. Los tratamientos pueden limitar o retrasar el crecimiento de la metástasis ósea y ayudar a paliar los síntomas asociados, pero no son curativos. La estrategia de tratamiento depende de la metástasis distante y determinará el momento adecuado para iniciar los regímenes de quimioterapia o radioterapia para controlar la diseminación de la enfermedad por vía hematógena y/o tratar específicamente las lesiones metastásicas individuales con propósitos paliativos. Así, la gestión el dolor con analgésicos y radiación se debe administrar según las indicaciones durante el inicio de estos tratamientos. La radioterapia es el tratamiento preferido tanto para el dolor óseo localizado como mal localizado o la recurrencia del dolor en áreas del esqueleto previamente irradiadas. 

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