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Cáncer de Ovario

En el IEO, la División de Ginecología se ocupa de las pacientes con cáncer ginecológico desde el diagnóstico y el tratamiento hasta el seguimiento. El cáncer de ovario es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico y es el quinto cáncer más común en la población femenina de los países desarrollados. Se estima que todos los años se diagnostican 65.000 casos en Europa, de entre ellos, casi 5000 se producen en Italia. En el IEO, en septiembre de 2008, se inauguró elCentro de cáncer de ovario, un ejemplo único de metodología pluridisciplinar para tratar a las pacientes con cáncer de ovario.

EN POCAS PALABRAS

Cáncer de ovario 

El cáncer de ovario es un cáncer ginecológico que se origina en la superficie de los ovarios. Los ovarios son dos órganos pequeños situados en la cavidad abdominal que, durante la edad reproductiva, producen óvulos de forma cíclica. Con transcurso de los años, el ovario disminuye gradualmente su actividad hasta llegar a un estado de inactividad que determina la menopausia. 

RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO

El cáncer de ovario se origina en la superficie del órgano y puede ser benigno o maligno. 

El cáncer de ovario benigno no causa metástasis, mientras que los malignos puede propagarse a otras partes del cuerpo. Los cánceres de ovario malignos  se clasifican principalmente en cáncer y tumores estromales; los carcinomas epiteliales representan el 90% de los cánceres de ovario malignos. Recientemente, se ha demostrado que el carcinoma epitelial de ovario no es un simple tumor ovárico, sino que combina distintas enfermedades con comportamientos biológicos diferentes. Los cánceres ováricos "límite" (borderline), para los cuales siempre se indica la cirugía conservadora, merecen un capítulo aparte. 

A pesar de la incidencia relativamente baja del cáncer de ovario, conlleva una carga elevada de mortalidad. El cáncer de ovario afecta a mujeres de todas las edades, con mayor frecuencia entre los 50 y 65 años. 

Alrededor del 5% de las mujeres que han recibido un diagnóstico de cáncer de ovario presentan una mutación genética (BRCA1, BRCA2, síndrome de Lynch) de naturaleza hereditaria y/o familiar, lo que aumenta el riesgo de sufrir este y otros tipos de cáncer. 

Factores de riesgo del cáncer de ovario 

Los estudios epidemiológicos han señalado los siguientes factores de riesgo en relación con el cáncer de ovario: 

  • Nuliparidad 
  • Primer embarazo después de los 35 años. 
  • Terapia hormonal 
  • Menarquia precoz 
  • Menopausia tardía 
  • Inflamación persistente de la pelvis (enfermedad inflamatoria pélvica) 
  • Estimulación ovárica para la fertilización in vitro (en particular, en el caso de los cánceres "límite") 

Cáncer de mama diagnosticado a una edad temprana 

  • Endometriosis (1) 
  • BRCA1, BRCA2 
  • Síndrome de Lynch tipo II. 
  • Factores protectores del cáncer de ovario 
  • Primer embarazo a los 25 años 
  • Gran cantidad de embarazos 
  • Uso de anticonceptivos orales. 
  • Lactancia Materna (2). 

No se conocen lesiones precancerosas de cáncer de ovario. Por esta razón, no hay ningún análisis preventivo. Sin embargo, se ha demostrado que ciertos factores reducen o aumentan el riesgo. En particular, las mujeres que tomaron la píldoraanticonceptiva de estrógeno y progestina durante más de 15 años tienen la mitad del riesgo de desarrollar cáncer de ovario; el riesgo de cáncer de ovario disminuye un 20% después de apenas 5 años de haber tomado la píldora anticonceptiva. Además, el efecto protector se mantiene después de 30 años de haber dejado de tomar la píldora, si bien tiende a disminuir con el tiempo. Según parece, el efecto protector se debe a la inhibición de la función ovárica mientras se toma el anticonceptivo. 

Finalmente, la ooforectomía profiláctica, es decir, la extirpación bilateral de los ovarios y las trompas de Falopio sanos, puede reducir un 90-95% el riesgo de cáncer de ovario, así como del cáncer de mama, en particular si es sensible a nivel endócrino, cuando se efectúa en mujeres en edad premenopáusica que tienen una mutación genética BRCA1/BRCA2. El riesgo de cáncer de ovario no desaparece, porque se mantiene un riesgo de entre un 2 y 4% de desarrollar tumores primarios peritoneales. 

Se recomienda realizar la cirugía en pacientes con riesgo de cáncer de ovario genético una vez concluida la actividad reproductiva o si tienen más de 35 años de edad. De acuerdo con los datos más recientes, un porcentaje sustancial de los cánceres de ovario parece originarse en las células de la parte distal de las trompas de Falopio, de modo que debería bastar con una única salpingectomía para reducir el riesgo de tumor ovárico. Todavía no se ha demostrado que este procedimiento pueda sustituir la ooforectomía profiláctica en mujeres con riesgo genético de padecer cáncer de ovario. 

NOTA 

(1) La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento de las células del revestimiento del útero (endometrio), fuera de este órgano. Se puede encontrar principalmente en la pelvis (ovarios, intestino o vejiga) y si bien no es muy frecuente, en otros órganos (piel, pulmones), donde las células siguen recibiendo el estímulo de las hormonas sexuales y periódicamente sufren proliferación y exfoliación, lo que produce sangrado. En los últimos años, se ha demostrado que existe una relación entre el cáncer de ovario de células claras del endometrio y la endometriosis. La transformación de la endometriosis en cáncer es un evento raro. La degeneración neoplásica ocurre en el 0,4-1% de los casos y suele aparecer entre la tercera y cuarta década de la vida. En el 80% de los casos, el ovario resulta comprometido, pero el proceso neoplásico puede afectar a cualquier otra parte del endometrio. Es importante que las mujeres con endometriosis se sometan a controles periódicos, especialmente a partir de los 35 años. 

(2) Otros factores de protección o riesgo se relacionan con los hábitos alimenticios. 

a) Según el Instituto Nacional del Cáncer, el sobrepeso y/o la obesidad aumentan un 80% el riesgo de padecer cáncer de ovario entre los 50 y 70 años. 

b) La dieta baja en grasas reduce el riesgo de cáncer de ovario en general, según el estudio Women's Health Initiative Dietary Modification. Luego de 4 años, las mujeres que reducen el consumo de grasa exhiben un 40% menos de riesgo de desarrollar cáncer de ovario. 

c) Consumo de té. Un estudio realizado por la Universidad de Washington en 2000 mujeres reveló que las mujeres que beben al menos una taza de té verde todos los días tienen un 54% menos de riesgo de contraer cáncer de ovario. Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Medicina Ambiental de Estocolmo demostró que una taza de té negro por día redujo el riesgo a la mitad. 

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Clasificación de los cánceres de ovario 

Los cánceres de ovario se puede clasificar en las categorías siguientes, según las células de las que se derivan. 

Cánceres epiteliales 

Los cánceres epiteliales se derivan de las células epiteliales que reviste el ovario. Representan cerca del 90% de los cánceres de ovario malignos. Se pueden clasificar en dos tipos: los tipo 1, es decir, los cánceres serosos de bajo grado, mucinosos, cánceres de endometrio y cánceres de células claras y los tipo 2, a saber, los cánceres serosos de alto grado que representan el cáncer de ovario más frecuente, a menudo diagnosticados en un estadio avanzado. 

Cáncer de células germinales 

Representan cerca del 5% de los cánceres de ovario y surgen de las células de las que derivan los óvulos. El ochenta por ciento de estos casos se presenta antes de los 30 años. Incluyen teratomas, disgerminomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas. 

Tumores estromales o del cordón sexual 

Son enfermedades raras; se originan en las estructuras conectivas y producen estrógeno y progesterona. En promedio, ocurren durante la sexta década de la vida y hacen metástasis en los estadios más avanzados. Los más importantes son los tumores de células de la granulosa (teca y los tumores de células de Sertoli-Leydig). 

Cánceres "límite" 

Estos cánceres de ovario presentan un bajo grado de malignidad, con una tendencia leve a la metástasis y en la mayoría de los casos, se puede extirpar totalmente la lesión y conservar una gran cantidad de tejido ovárico. Suelen diagnosticarse a una edad temprana y en general, tienen un buen pronóstico, pero pueden dar lugar a cánceres epiteliales de tipo 1. Este tipo de cáncer de ovario tiende a ser recurrente, pero aún así, en las pacientes jóvenes se puede administrar un tratamiento conservador. Según un estudio realizado en nuestra institución, las recaídas crecen un promedio de 1 mm por mes, de modo que se puede realizar un seguimiento de las pacientes durante períodos prolongados sin necesidad de una intervención quirúrgica oportuna. 

Carcinoma peritoneal primario 

Estos tipos de cáncer de ovario son raros; surgen de las células serosas que revisten la pelvis y el abdomen y pueden ocurrir incluso en mujeres que se hayan sometido a una anexectomía. 

Síntomas del cáncer de ovario 

La gran mayoría de las mujeres tienen síntomas inespecíficos, y hay grandes variaciones entre cada individuo. Los signos más comunes del cáncer de ovario son: malestar o dolor abdominal, distensión abdominal, indigestión, sensación de presión, calambres, dificultad para comer o sensación de saciedad rápida incluso después de una comida liviana. Otros signos del cáncer de ovario son: náuseas, diarrea, estreñimiento, aumento de la frecuencia y/o urgencia urinaria, pérdida o ganancia de peso inexplicable, pérdida de apetito y sangrado vaginal anormal. Estos síntomas no indican la presencia de un cáncer de ovario, pero se recomienda hacer estudios exhaustivos, en particular, si los síntomas del cáncer de ovario de aparición reciente (menos de seis meses) duran más de tres meses y se manifiestan más de 12 veces por mes. Se recomienda hacer una evaluación ginecológica mediante ecografía transvaginal y un análisis CA125, si se presentan al menos dos signos de cáncer de ovario con las características descritas anteriormente. Partir de estos síntomas del cáncer de ovario para detectar la enfermedad no es sensible ni específico, en particular para identificar la enfermedad en estadios precoces. 

Es importante saber que... 

Uno de cada diez cánceres se relaciona con los antecedentes familiares y puede prevenirse. La píldora anticonceptiva puede prevenir hasta el 60% de los tumores de ovario. El examen ginecológico anual no es útil para hacer un diagnóstico precoz de los tumores ováricos, mientras que la ecografía transvaginal, a pesar de ser la mejor herramienta de diagnóstico para los cánceres de ovario, no puede reducir la mortalidad .El cáncer de ovario es una enfermedad silenciosa, pero incluso los síntomas más leves pueden aumentar la sospecha y acelerar el diagnóstico. La calidad de la primera cirugía tiene una repercusión directa en la supervivencia del cáncer de ovario. 

Signos del cáncer de ovario en pacientes sintomáticos y asintomáticos. 

Las células que causan metástasis tempranas en otros órganos se desprenden del tumor ovárico maligno. La superficie del ovario está en contacto cercano con las estructuras abdominales, de modo que las células del tumor ovárico se diseminan hacia la cavidad abdominal y originan implantes metastásicos cuando el cáncer de ovario todavía es muy reducido. A su vez, estos sistemas son tan pequeños que no causan síntomas de cáncer de ovario. Cuando aparecen los síntomas del  cáncer de ovario, la enfermedad ya se encuentra en un estadio avanzado. Por esta razón, no hay ninguna posibilidad de realizar análisis preventivos en pacientes asintomáticos para realizar un diagnóstico precoz en el caso del cáncer de ovario, que en consecuencia, registra tasas elevadas de mortalidad. 

El diagnóstico del cáncer de ovario se logra en la mayoría de los casos con una ecografía transvaginal (ETV). La ETV es un estudio mínimamente invasivo, muy eficaz para evaluar la morfología ovárica y mucho más preciso que el análisis clínico. La ETV se indica cuando hay síntomas de cáncer de ovario. Sin embargo, no se puede usar como análisis de detección en mujeres asintomáticas porque el cáncer de ovario se origina como metástasis y por lo tanto, el diagnóstico por ecografía nunca podría servir para fundar un diagnóstico temprano. Además, un estudio con resultados negativos no excluye la posibilidad de que aparezca un cáncer de ovario ya avanzado tras unos pocos meses. Dado que es un examen que depende del operador, la calidad de la ejecución es un factor muy relevante. A pesar de todas sus limitaciones, la ETV es la primera prueba de diagnóstico en mujeres con sospecha de cáncer de ovario y en pacientes de riesgo elevado. 

Otros estudios comprenden la medición de los marcadores Ca125 y HE4 (1), cuando el análisis clínico o la ecografía dieran como resultado una sospecha de cáncer de ovario, combinado con un análisis exhaustivo de la pelvis, con palpación abdominal y exploración vaginal. También suele ser necesario realizar un análisis rectovaginal para evaluar la pelvis con más detalle. (2). 

Nota 

 

1) El antígeno del cáncer CA 125 (Cancer Antigen 125) es una glicoproteína producida por varios órganos, entre ellos, el útero, el cuello uterino, las trompas de Falopio y las células que revisten los órganos del tracto respiratorio y el abdomen. Cuando alguno de estos tejidos está dañado o inflamado, pueden aparecer pequeñas cantidades de CA125 en la sangre. En las mujeres más jóvenes, es menos probable que un aumento de este marcador se relacione con un diagnóstico de cáncer de ovario, dado que el marcador puede aumentar en caso de embarazo, menstruación, fibromatosis uterina, adenomiosis, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o enfermedad hepática. Menos de la mitad de los cánceres de ovario en un estadio precoz inducen un aumento de los niveles plasmáticos de CA125. 

 

Recientemente, se descubrió otro marcador llamado HE4 (Proteína 4 del epidídimo humano). Es más específico y más sensible que el CA125 para diagnosticar el cáncer de ovario. En comparación con el CA125, el HE4 permite identificar 7 casos más de cáncer cada 1000 pacientes investigados. La combinación de CA125 y HE4 es menos sensible, pero más específica, dado que elimina los aumentos de los niveles de CA125 debido a ciertas enfermedades que no son ováricas. 

 

2) Si bien la evaluación clínica tiene una sensibilidad baja y con un análisis clínico no se puede detectar más del 45% de las masas tubo ováricas, la evaluación del abdomen, la exploración vaginal y la palpación de los ganglios linfáticos agrandados (linfadenopatía) son fundamentales para apreciar la movilidad y la tendencia eventual a determinar el dolor de las estructuras pélvicas, así como la presencia de masas pélvicas y líquido abdominal (ascitis). 

 

TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS

Centro del Cáncer de Ovario 

Inaugurado en septiembre de 2008, los objetivos específicos del Centro son los siguientes: 

Tratamiento del paciente 

Diagnóstico: Tenemos especialistas en ecografía y radiología que utilizan las herramientas de diagnóstico más modernas para atender a las pacientes con cáncer de ovario. 

Cirugía: Los cirujanos ginecológicos, generales, anestesistas y patólogos colaboran estrechamente para ofrecer el mejor tratamiento quirúrgico a las pacientes con cáncer de ovario. Se emplean diversas metodologías, adaptando la cirugía más apropiada a las necesidades de cada paciente: desde la cirugía mínimamente invasiva para preservar la fertilidad de las pacientes jóvenes con cáncer de ovario precoz hasta la reducción quirúrgica más agresiva para pacientes con cáncer de ovario avanzado. Más de 450 pacientes reciben tratamiento quirúrgico para el cáncer de ovario primario y recidivante. 

Quimioterapia: Los oncólogos ginecológicos ofrecen los tratamientos más innovadores para el cáncer de ovario y les ofrecen a las pacientes la posibilidad de participar en ensayos clínicos nacionales e internacionales. Todos los años, se administran más de 2500 quimioterapias a pacientes con cáncer de ovario. 

Terapia de asistencia: Médicos y enfermeros especializados ofrecen apoyo psicológico, nutricional y cuidados paliativos a todas las pacientes afectadas por el cáncer de ovario. 

Investigación 

Se están desarrollando diversos ensayos de investigación clínica y traslacional para mejorar el resultado de las pacientes con cáncer de ovario. 

Educación 

Las becas de la sociedad europea ESGO (European Society of Gynecological Cancer) para jóvenes ginecólogos y la escuela europea de cirugía ESAGON (European School of Abdomino-Pelvic Surgery in Gynecologic Oncology) forman parte del programa del Centro para el Cáncer de Ovario, cuyo objetivo es capacitar a las nuevas generaciones de oncólogos ginecológicos y ofrecer una mejor atención a las pacientes. 

Cirugía 

La cirugía es fundamental en la gestión del cáncer de ovario. Según el tipo y el alcance del tumor ovárico, la cirugía se puede realizar con laparoscopía olaparotomía tradicional y puede tener fines de diagnóstico, estadificación, citorreducción o reducción del cáncer de ovario. Cuando se debe realizar una operación para una estadificación completa del tumor ovárico o para una reducción de volumen óptima, se efectúa una incisión longitudinal media, desde el pubis hasta el ombligo o más arriba para explorar el hígado, el diafragma y bazo. 

En el caso del cáncer de ovario avanzado, el objetivo de la cirugía es extirpar todo el cáncer visible a nivel macroscópico. Si se logra, este resultado mejora el pronóstico y refuerza el efecto de los fármacos antineoplásicos. A partir de los datos publicados en la literatura internacional, queda claro que las pacientes que se someten a una cirugía citorreductora óptima (sin cáncer de ovario visible al concluir la intervención) tienen un pronóstico sustancialmente más favorable que las que se someten a una cirugía subóptima (presencia de cáncer de ovario residual). Por el momento, la citorreducción primaria debe considerarse el tratamiento estándar del tumor ovárico. 

Cirugía mínimamente invasiva 

Cuando el tumor ovárico parece limitarse al ovario, las pacientes pueden ser remitidas para cirugía mínimamente invasiva. En nuestra institución, la mayoría de estos procedimientos quirúrgicos se realizan con la ayuda del sistema robótico Da Vinci. La cirugía robótica les ofrece a las pacientes afectadas por cáncer de ovario todas las ventajas ya bien conocidas y validadas de la metodología mínimamente invasiva convencional, que también implica menos pérdida de sangre intraoperatoria y una internación más breve, ambas asociadas con una mejor calidad de vida y un mejor resultado cosmético, debido a la presencia de cicatrices cutáneas pequeñas. Las pacientes con cáncer de ovario en estadios iniciales pueden verse beneficiadas por las ventajas de la cirugía robótica, gracias a la versatilidad única de su aplicación. Asimismo, la metodología mínimamente invasiva se puede utilizar en casos de pacientes con cáncer de ovario sometidas a laparotomía con estadificación incompleta. De ese modo, se puede acceder a una visión óptima del diafragma y los espacios parietocólicos. 

La estadificación del cáncer de ovario se funda en el equilibrio quirúrgico de las lesiones en el abdomen y la pelvis. 

Quimioterapia de primera línea 

Numerosas pacientes con cáncer de ovario necesitan quimioterapia tras la cirugía. En general, el paclitaxel y el platino son los fármacos más utilizados. La mayoría de las pacientes que reciben quimioterapia para tratar el cáncer de ovario tienen una excelente calidad de vida. Otros fármacos utilizados para el tratamiento del cáncer de ovario son, entre otros, la doxorrubicina liposomal, Topotecán, Gemcitabina, Etopósido, etc. 

Metástasis del cáncer de ovario 

Los sitios más comunes de la enfermedad extraperitoneal que califican para el estadio IV en la clasificación de FIGO son el derrame pleural maligno (33-53%), el hígado (14-26%), la pared subcutánea/abdominal (10-41%) y los ganglios linfáticos extraabdominales (5-44%); por otro lado, las metástasis cerebrales (0,3-2,2%) y la afectación ósea (2%) son poco frecuentes. 

La esperanza de vida de las pacientes en el estadio FIGO IV con enfermedad metastásica depende en gran medida de la carga tumoral residual y la respuesta a la quimioterapia y por ende, las tasas de supervivencia a 5 años varían entre el 8% y el 39% en las pacientes sometidas a una citorreducción subóptima y óptima, respectivamente. 

El primer paso en las pacientes en el estadio FIGO IV con enfermedad metastásica debe ser determinar si el estado general y las comorbilidades de la paciente permiten un tratamiento de vanguardia o solo un tratamiento estándar adaptado (quimioterapia y radioterapia), o eventualmente, si la paciente "solamente" es candidata a la mejor atención de asistencia y cuidados paliativos para aliviar los síntomas. 

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