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子宫内膜癌

IEO的妇科部门负责妇科癌症患者从诊断治疗到随访的全过程。 子宫内膜癌是发达国家中(包括意大利)最常见的妇科恶性肿瘤。 即使子宫内膜癌是最常见的子宫癌且其发病率不断增加,但其预后通常良好。

简述

子宫内膜癌更常见于绝经后女性,很少在40岁前出现。 预后通常良好,当肿瘤局限于子宫体时即可被诊出。 整体生存率约为75%,取决于分期(代表子宫内膜癌的扩散程度)和组织学诊断。 

子宫内膜癌的风险

最常见的子宫内膜癌类型(1型)通常在名为非典型增生的癌前病变发生之后出现。 非典型增生不同于单纯性或复杂性增生,后两者是良性增生,是患子宫内膜癌和癌前病变的风险因素。 如果在更年期出现非典型增生,最好切除子宫。 希望生育的年轻女性可接受保守治疗,以能实现非典型退变的孕激素为基础。 单纯性和复杂性无非典型性增生也可以通过荷尔蒙治疗获得疗效。 

 

基于对科研结果的仔细评估,可以识别出特定类型癌症的特定风险因素和保护性营养因素。 专家把结果分为四类: “可信的证据”、“可能的证据”、“有限的证据”,以及一个最终级别,其中包括的结果“极不可能”用证据证明与癌症相关。 “可能的”和“可信的”证据是提出建议的基础: 关于子宫内膜癌,有“可信”证据显示超重和肥胖是风险因素,而高糖饮食是“可能”的风险因素。 有“可能性证据”显示规律运动和适量喝咖啡是保护性因素。 

 


预防和诊断

子宫内膜癌的良好预后与多种有利因素有关。 这种肿瘤通常发生在更年期,因为月经周期涉及子宫内膜的每月更新,具有保护作用。 肿瘤形成后,通常会有出血症状。 这种症状是更年期的异常信号,因此患者向医生咨询,获得诊断。 因此肿瘤因为早期出现症状而得到诊断。 最后,因为子宫是厚壁肌肉,通常诊断时癌症仍局限在这个器官的内部,切除子宫可治愈大多数更年期病例。 

 

不建议无症状妇女接受子宫内膜癌筛查,因为筛查对降低死亡率无实际益处。 但建议子宫内膜癌风险高的女性接受筛查(服用他莫昔芬(1)的女性和Lynch综合征(2)患者),因为筛查有及早诊断的好处,尽管没有研究表明这可降低该疾病相关的死亡率。 对于高风险女性,筛查包括经阴道妇科超声测量子宫内膜节律并可能进行子宫内膜采样。 

 

(1)他莫昔芬或称枸橼酸它莫西芬,是一种口服抗癌药,属于雌激素受体选择性调节剂。 该药通过组蛋白脱乙酰作用抑制雌激素(女性体内的荷尔蒙)的作用,从而消除雌激素受体与DNA结合所带来的影响。 因为乳腺癌细胞常依赖这些荷尔蒙而快速生长,所以这种药物是有效的。 

 

一些研究证明他莫昔芬增加患子宫癌的机会,是由于其对子宫内膜的雌激素前体的作用。 而引发子宫内膜癌的风险,绝经后、肥胖和曾接受荷尔蒙替代疗法(HRT)的妇女有更显著的风险。 服用他莫昔芬5年的妇女中有0.5-1%患子宫内膜癌,是控制组的3倍。 此外,他莫昔芬可导致子宫内膜增生和息肉。 当前认为他莫昔芬导致的子宫内膜癌的恶性程度并不高于普通人群中发现的癌症。 

 

(2)Lynch综合征(或遗传性非息肉病性结直肠癌,或以非息肉病为基础的遗传性直结肠癌,遗传非息肉性大肠癌—HNPCC)是一种显性传递的遗传性结肠癌,意思是患者子女有50%的可能性同患此病。 不像为人熟知的腺瘤性息肉病,患上此病的易感性不表现为息肉的出现,而是直接患结肠癌,通常发病年龄在45岁左右。

 

这是Lynch综合征I型的主要表现,而II型除结肠癌外,还包括其他可能出现在子宫内膜、卵巢、胃、输尿管、胆囊等的恶性肿瘤。 该综合征由DNA MMR基因(MLH1, MSH2, MSH6 和 PMS2)中的其中一个变异引起。 患有Lynch综合征(LS)的女性有40-60%的风险患上子宫内膜癌,有10-15%风险患上卵巢癌。 

 

多个筛查方法正在研究当中,但子宫内膜筛查的真实有效性尚未明确。 筛查确实对希望避免预防性手术的高风险女性起着重要作用。 主要指导方针建议,女性从30-35岁开始每年通过经阴道妇科超声和子宫内膜采样接受筛查。 子宫内膜癌的典型症状对于绝经后或围绝经期女性是出血,40岁以下女性则是反复出现的两次月经间出血。 然而绝经后患者也有许多良性的出血原因,包括子宫内膜萎缩(50% )、子宫内膜增生(13%)或子宫内膜息肉(10% )。 有10%的机率是子宫内膜癌,1%的机率是宫颈癌。 年龄是绝经期出血相关风险因素中最重要的独立因素 。 对于70岁以上女,50%的出血是由子宫内膜癌引起的。

针对非典型出血的诊断程序包括:  

经阴道妇科超声(TVS ) 经阴道超声(TVS)能在子宫声学造影术协助下进行,然后进行组织学子宫内膜采样。 采样可在手术中由医生使用一支非常细的导管(Pipelle de Cornier)进行。 这种方法无创,患者耐受良好,精确度达90-98%(准确识别子宫内膜癌的分期)。 

宫腔镜检查与活检 在诊断子宫内膜癌方面,宫腔镜检查伴活检是经阴道超声伴宫腔超声造影的可行替代方法,两者作用相当。 

经阴道妇科超声是一种在手术中由医生操作的无创性检查, 可评估子宫内膜的厚度和形态。 正常的绝经后子宫内膜较薄,厚度均匀,约为1毫米;而有子宫内膜癌的子宫内膜表现为增厚,且大部分病例有不同的形态特征和厚度。 “子宫声学造影术”是一种超声阴道探查,使用含有无菌生理盐水的造影剂进行,造影剂装在注射器中,用一种特别的导管将注射器伸进子宫腔内。 这种检查可在门诊进行,患者耐受良好。 子宫声学造影术可鉴别局灶性子宫内膜病变和扩散到整个子宫内膜表面的病变,如果是子宫内膜癌,则可显示其特点。 

子宫内膜不规则增厚,伴有子宫内膜和肌层连接处的不均匀不规则回声生成。

宫腔声学造影过程中难以膨胀宫腔 

局灶表面不平整 

宫腔镜检查是用于子宫内膜癌诊断和/或治疗的微创内镜检查,使用一种叫做“宫腔镜”的仪器可显示宫腔。 手术可在全麻或清醒(某些病例)时进行。 第一阶段是使用硬的设备扩张宫颈管。 然后引入宫腔镜,这样可在不留伤口和/或疤痕的情况下在子宫内进行手术。 诊断性宫腔镜检查是操作者在必要时通过进行子宫内膜靶向活检观察宫腔。 而手术性宫腔镜检查是指在检查过程中进行小型的手术干预,如切除子宫内膜息肉或小型宫腔内纤维瘤。 

子宫内膜癌的护理与临床试验

子宫内膜癌病例中有少数年轻患者希望怀孕,如存在有利条件可建议进行保守治疗保留子宫。 进行保守治疗,需要达到以下精确条件: 

组织学确诊是分化良好的子宫内膜腺癌(1级)

只累及子宫内膜,没有肌层浸润

没有扩散到子宫外部位、盆腔淋巴结和腹腔腹膜

患者态度积极,热切希望怀孕 

保守疗法是以使用孕酮为基础的荷尔蒙疗法,目的是让子宫内膜修复正常。 这一疗法的重要基础是密切的影像学随访和定期宫腔镜评估。 

这种类型的治疗应该由一支高度擅长癌症保守治疗的多学科医疗团队开展和监督。 保守荷尔蒙治疗也可令患有非典型子宫内膜增生、有特定监测要求的年轻女性受益。 

预防性妇科部门正在进行多项子宫内膜癌诊断和子宫内膜癌前病变治疗的研究。 特别值得一提的是,正在进行一项关于诊断性子宫内膜超声标准化以及子宫内膜癌和癌前病变的保守治疗创新程序的多中心研究。 

转移症状和治疗 

远端转移的定义按照国际妇产科联合会的规定,远端转移包括非区域性淋巴结(包括子宫内膜癌的腹股沟淋巴结)以及腹膜、肝、肺和骨上的病变。 诊断基于体征、症状和影像学。 新的药物类别和新的干预措施为患者提供了更好的生活质量,并改善了他们的预期寿命。 有必要使用多学科方法来治疗患有转移性癌症(特别是骨转移)的患者。 根据干扰正常骨重建的主要干预机制,骨转移被切分为溶骨性、成骨性或混合性。 骨转移症状的特征包括严重疼痛、活动能力受损、病理性骨折、脊髓压迫、骨髓发育不全和高钙血症。 治疗决策取决于多个参数,例如:骨转移是局部的还是广泛的,是否存在骨外转移的证据,子宫内膜癌的种类及其特征,既往治疗史和疾病反应,症状和总体健康状况。 治疗通常可以缩小或减缓骨转移的发展,并可对相关症状有帮助,但不能治愈。 远端转移指导治疗策略,引发化疗或放疗方案的启动,旨在控制疾病的血源性扩散和/或针对个体转移病灶进行姑息治疗。 因此,应该在开始这些治疗期间使用镇痛和放射控制疼痛。 放疗是一种治疗选择,既适合于局部骨痛,也适合于位置不明确的骨痛,或在先前照射的骨骼部位有疼痛复发的情况。 

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