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肺癌

在IEO,胸外科部门正致力于改善每位肺癌患者的生存和生活质量。 专注的工作人员负责照顾患者,为肺癌治疗提供多学科方法。 IEO胸外科是意大利和欧洲最重要的胸外科之一。

简述

肺癌是一种从肺部开始的癌症,是工业化国家癌症死亡的主要原因。 肺癌的发病率一直在稳步上升。 肺癌的发病率随年龄增长而增加。 诊断为肺癌的患者的平均年龄为60岁;超过三分之一的新病例发生在70岁以上的人群中。 

肺癌的风险

肺癌发生的主要原因之一是空气污染和暴露于工业有毒物质,尤其是吸烟。

一些研究正在关注目前仍被忽视的一个病因,即家中或工作环境中的氡气。 这些研究表明,氡气是继吸烟之后的肺癌主要病因,在西方国家占10%-20%的肺癌病例由氡气引起,在意大利每年有3000人死于氡气引起的肺癌。 氡气在吸烟者中的致癌潜力增加25倍。

此外,其他导致肺癌的病因包括雾霾和石油产品燃烧产生的空气污染,还有使用特殊金属(镍和铬)和放射性物质的工序。 许多职业来源性物质被认为是肺癌的致癌物,尽管相关性不如尼古丁。 

面临肺癌风险的人是焦油、铁路和炼油厂工人,卡车和公共汽车司机,城市警察。 由于这些化学物质的稳定性和难以消除,它们倾向于长时间保留在肺部。 非有机化合物中,石棉是头号肺癌致癌物。 其他被较少提到的致癌矿物质包括:砷、铬、镍和镉。

大量的病例已证实肺癌和吸烟之间的关系,据估计重度吸烟者(每天超过40支)比非吸烟者患上肺癌的风险高60倍。 该风险随着戒烟年数的增加而降低。 要抵消与吸烟相关的心血管风险需要3-4年,患癌风险下降到非吸烟者水平需要10-15年。如果戒烟年龄在35岁以前,患癌风险可降至零。 非吸烟者仍存在被动吸烟的风险。 

预防和诊断

怀疑患有肺癌时,必须进行恰当的诊断程序,根据细胞学和/或组织学(分型)进行详细的诊断,并仔细评估疾病的发展(分期)。 

肺癌分为良性和恶性。 恶性肺癌主要分为两组:小细胞癌(SCLC),约占15%-20%;非小细胞癌(NSCLC),约占70%。 非小细胞癌细分为3个组织学类型,即腺癌(50%)、鳞状细胞或称表皮样癌(30%)和大细胞癌(10%)。 

肺癌的组织学分类。 

良性 

a). 乳头状瘤 

b). 腺瘤 

恶性浸润性 

小细胞肺癌(SCLC)(20%) 

非小细胞肺癌(NSCLC)(70%) 

鳞状细胞或表皮样细胞 

腺癌(腺泡、乳头状、支气管肺泡癌) 

大细胞癌

混合型 

c. 其他(10%)  

腺鳞癌 

多形性癌、肉瘤样癌的元素 

类癌瘤 

未分化癌 

鳞状细胞肺癌 

鳞状细胞癌或称为表皮样癌,始发于支气管,倾向于在支气管树内及肺组织外生长。 约25%的转移性肺癌中,肺癌可转移至肾上腺和肝,最常见转移至肺门淋巴结、纵隔、胸膜和对侧肺。 

然而在20-25%的病例中,肺转移发生在外周部位,从肺实质的腺体开始。 这个部位通常来说是腺癌,但也可能是其它器官(胰腺、肾、乳腺和大肠)的原发肿瘤转移到肺部形成肺转移的场所,具体可通过患者的临床病史和组织学检查得出诊断。 转移的肺癌常有高机率(70-80%)转移到纵隔淋巴结、肾上腺、肝、骨和脑。 

小细胞肺癌 

在诊断时发现的小细胞肺癌(SCLC)常是散发的,易转移到局部淋巴结、骨髓、肝、肾上腺和脑部。 欧洲的小细胞肺癌发生率在逐渐下降(15% )。 

肺癌的分期 

肺癌的分期遵循TNM系统(其中符号T指的是原发性肿瘤,N指的是所累及的淋巴结,M指的是有远端转移)。 

T1 ≤ 3 cm 

T1a ≤ 2 cm 

T1b> 2 cm, ≤ 3 cm 

T2主支气管距隆凸≤2cm,侵犯脏层胸膜,部分肺不张 

T2a> 3 cm, 5 cm ≤ 

T2B> 5 cm, 7 cm ≤ 

T3> 7厘米;胸壁、横膈膜、心包、纵隔胸膜、主支气管距离隆凸<2 cm,全肺肺不张;同一肺叶出现一个或多个孤立性癌结节

T4 纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管、椎体,同侧不同肺叶内有一个或多个孤立癌结节 

N1 同侧支气管周围,同侧肺门

N2 同侧纵隔;隆突下同侧

N3 纵隔和对侧肺门,斜角肌及锁骨上 

M1 远端转移

M1a 在对侧肺叶上有一个或多个孤立的癌结节;胸膜结节或恶性胸膜积液或心包积液 

M1b 远端转移 

唯一真正的一级预防(减少风险因素)是戒烟和减少暴露于环境中的已知致癌物。 以下是一些重要提示: 

支持学校的各种在学习期间可重复的预防方案; 

认真遵守公共场所的禁烟令; 

在高风险场所进行自我保护,因为一些环境是化学或物理致癌物的接触源头,可增加肺癌的发生率。 对此,石棉的职业暴露增加5倍的患肺癌机会,吸烟者的风险更是增加50倍。 

二级预防(对进展中的疾病进行早期发现)包括癌前病变的早期诊断和治疗,或进行人群筛查以免肺癌不幸没有得到有效诊断。 人群筛查的多个研究已经开展,采用胸部X光、CT和痰细胞学分析进行。 结果显示,接受筛查的患者中,患可手术切除的肺癌的百分比增加,但我们不知道这是否会降低整个人群的死亡率。 最新的螺旋CT研究似乎表明早期诊断的改善及其对生存率的影响,但正在进行的大范围随机试验仍有待出结果。 其他生物学和遗传学方法在研究中显示出前景,但仍需进行大规模的前瞻性研究。 三级预防是肺癌的治疗。 

肺癌的症状严格取决于疾病的解剖部位、侵犯性类型和生长类型。 有时候诊断是随机的。 

以下症状可令医师怀疑患者患有肺癌: 

持续性咳嗽 

呼吸困难 

胸痛 

咯血(咳嗽时有血) 

发声困难(声音改变) 

医生或患者将这些症状归结到肺癌并不容易,因为通常这些症状同样常见于吸烟者所患的其他疾病。 所以延迟诊断的风险确实存在于患有慢性支气管炎和肺气肿的患者身上。 

肺转移通常是在原发肿瘤治疗后的随访中偶然诊断出的。 肺转移很少表现出症状。 这种情况下,肺癌最常见的表现是咳嗽、消瘦和咯血(咳嗽时出血)。 

肺癌的早期诊断研究 

2000年,欧洲肿瘤研究所(IEO)开展了一项名为C.O.SMO.S.的科学研究 (对吸烟的研究对象进行持续观察),在2000年招募1000名吸烟的志愿者, 在2004年扩展研究,增加500名吸烟的志愿者。 研究证明,低剂量CT在诊断大部分处于可治愈阶段的肺癌具有效性。 

COSMOS研究已表明,螺旋CT可配合特定分子检测(Micro RNA—肿瘤标志物)的验血测试可提示肿瘤存在。 这项研究在IEO正活跃进行,是COSMOS 2项目的一部分,将在几年时间内出结果。 最新的螺旋CT研究似可表明,早期诊断的改善对生存率有重要影响,但正在进行的大范围随机试验仍有待出结果。 

因此,预防肺癌的首要原则是不吸烟或不吸二手烟,但地中海饮食似乎与重度吸烟者肺癌风险降低有关。 

饮食中包含大量水果和蔬菜、以橄榄油为主要的脂肪来源、饮酒节制且少吃红肉的人群,更少患病。 地中海饮食一直被人们认为有利于促进整体健康、延长寿命和降低患癌风险,原因在于水果、蔬菜和橄榄油中含有的多种脂肪酸和抗氧化剂(多酚类化合物、类胡萝卜素和维生素E)。 这种正面效应很可能不是由于个别营养素的存在,而是所有成分组合后的相互作用对人体起积极作用。 

大量进食红肉和加工肉类与患癌可能性的提高有关。 大量进食牛肉和内脏的人们患癌风险增加,而大量进食猪肉和禽肉的人们则没有风险的增加。 确切的机制尚不明确,可能与脂肪含量、致癌物(N-硝基化合物、杂环胺和多环芳香烃)和作为促氧化剂导致细胞损伤的铁的存在有关。 

健康和均衡的饮食可有助于预防肺癌,包括规律进食富含类胡萝卜素的水果和蔬菜,如西红柿、胡萝卜、甜椒和辣椒、南瓜、杏和香草。 应避免服用大剂量的补充剂形式的维生素,这具有潜在危害。 通过进行规律的身体锻炼保持活跃也有帮助。 

肺癌和呼吸系统疾病的诊断和治疗程序 

介入性肺病学 

介入性肺病学是肺病学的一个新分支,采用微创技术诊断和治疗受呼吸疾病困扰的患者,并进行肺癌的诊治。 

IEO提供介入肺病学门诊服务,为手术前需要进行初步评估的患者而设。 IEO的介入肺病学项目始于2010年,可提供前沿的肺病医学诊断和治疗服务。 IEO的介入肺病学服务每年为肺癌病人的诊治开展700余次支气管镜检查。 介入肺病学专家在胸外科工作,并与多名专科医师(肿瘤放射科、肿瘤内科和其他外科)协作,诊断和治疗肺癌。 

EBUS-TBNA(经支气管超声) 

支气管内超声(EBUS)是一项微创支气管镜新技术,其超声探头可让呼吸科医生看到纵隔和周边肺实质的中心结构,这是传统支气管镜无法实现的。 

EBUS可用于评估众多肺癌病例的纵隔淋巴结(纵隔分期),诊断周边肺淋巴结,评估纵隔淋巴结肿大和受其他疾病的影响,以及诊断良性肺和纵隔疾病,包括胸腺瘤、结核和结节病。

支气管内超声检查不要求进行全麻(不要求插管),通过进行镇静麻醉保证患者的舒适和安全。 

应用EBUS显著增加透视引导的经支气管活检和经支气管针吸术的诊断精确性。 

超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)在病理学家的协作下在内镜室进行,病理学家可立即对样本材料进行评估(ROSE: 快速现场细胞学评估)。 EBUS-TBNA是获取癌症患者最新活检的最理想的方法,用于检测肿瘤基因变异,推动使用生物制剂的靶向疗法。 

硬质支气管镜检查 

硬质支气管镜检查是在全麻条件下使用一个硬质支气管镜进行。 可疏通因腔内病变堵塞的主气道(气管和主支气管),从而恢复气道通畅。 病变通过手术或激光疗法清除。 对于不能完全疏通气道的腔内病变患者和由于外部压力和假体导致的气管-支气管树畸形的患者,可出于姑息治疗目的放置支气管内支架。 

胸腔医学检查 胸腔医学检查是在局麻和镇静条件下进行的微创胸腔检查, 目的是诊断和治疗胸腔疾病(恶性和良性)。 

肺癌筛查的多个研究已通过胸部X光、CT和痰细胞学分析进行。 结果显示,接受筛查的患者中,患可手术切除的肺癌的百分比增加,但我们不知道这是否会降低整个人群的死亡率。 

胸部计算机断层扫描(CT ) 

胸部计算机断层扫描(CT )可确认肺癌的延伸,发现肿大的肺门纵隔淋巴结、胸壁浸润、胸腔积液和其他肺部结节。 

脑部和腹部CT扫描 

脑部和腹部的CT扫描可完成癌症分期,并显示肺癌是否有肝、肾上腺和脑部的转移。 

正电子发射型断层扫描(PET) 

肺正电子发射断层扫描(PET)扫描是肺癌患者的重要成像模式。 它使用放射性物质(称为示踪剂)来寻找肺部疾病,如肺癌和远端转移。 

细针吸/经胸活检 

CT引导的细针吸/经胸活检或支气管镜是肺癌分型的优选检查方法。 此外,可利用支气管镜进行经支气管超声(EBUS )检查,可评估纵隔淋巴结,对选择恰当的肺癌治疗手段是必要的。 

Micro-RNAs和分子诊断

多个研究显示,肺癌细胞和保护身体免受肿瘤伤害的防御细胞可释放出特定的基因片段(miRNA, microRNA),早在可使用当今先进影像工具(低剂量CAT)检测到结节前已在体内循环。 只需要进行简单的血液检查,即可获得有助于深度诊断和指导肺癌治疗的重要信息,如此,如果发现及时,大多数肺癌是可以治愈的。 

血清miRNAs可精确地识别出无症状的早期非小细胞肺癌, 且能鉴别良性和恶性病变。 血清miRNAs在血清中数量充足且稳定,易于在临床中应用。 MicroRNAs是比螺旋CT更便宜、使用更简单、可即时应用的肺癌筛查平台。 

 

护理和临床试验

根据各种国际指南(例如:国际肺癌研究协会IASLC、美国癌症协会、美国国立综合癌症网络NCCN)的筛查计划,对阳性病例(可疑结节)的评估通过一支由放射科医师、胸外科医师和肺病学家组成的多学科专家团队开展。 

患者被诊断出疑似肺癌的肺结节时,胸外科会电话联系患者进行CT结果的首次沟通并确定门诊会面,以便讨论符合国家卫生系统章程的可能的诊治方案,按下来进行适当的门诊检查以进行分期和心脏-呼吸功能评估。 

在没有术前诊断的情况下,肺结节在全麻条件下通过微创视像辅助技术进行手术清除,并且利用显微镜进行术中检查以获得组织学诊断。 如果是肺癌,则进行标准肺叶切除术或保守肺切除术(部份切除),并通过机器人微创技术切除淋巴结,或更可取的是采取保留肌肉的侧胸切口术清除淋巴结。 在心肺储备不足的情况下,如果结节部位和体积允许,可进行非典型的保守切除。 微创手术(有机器人协助,在有机器人技术的中心开展)可以为大部分早期肺癌患者进行保守手术。 

非小细胞肺癌的治疗 

手术治疗是非小细胞肺癌转移(NSCLC )患者在疾病初期的优选治疗方案。 

总的来说,在I和II期癌症初期,完全切除肿瘤是可能的。 精确的外科和病理学分期要求切除纵隔淋巴结(连同肺叶一起,切除被称为“纵隔”的两肺间区域上的一系列淋巴结)。 患者在接受根治性手术前必须接受肺功能测试(肺活量测定、血气分析、肺闪烁扫描法)和心脏及麻醉学评估,目的是排除不能耐受介入手术的病例。 

通常进行的手术类型: 

肺切除术 

二叶肺叶切除术 

肺叶切除术 

分段切除术 

“袖式切除术”是指主支气管的一个分段切除术,伴有气管-支气管连续性重建。 对于一些不适合进行肺叶切除术的心肺病患者和小型周边病变(T1, N0)患者,可进行非典型分段切除术(“楔形切除术”)。 优选的介入方式是肺叶切除术伴纵隔淋巴结切除。 

近年,这些介入的术后死亡率急剧下降,分别在肺部切除术6%,肺叶切除术3%,和小型切除术低于1%。 

对于IIIA期肺癌,纵隔淋巴结(N2 )上有肺转移不宜进行初步手术,尽管技术上是可行的。 国际标准建议对这些病例进行单纯化疗,而对其他一些病例而言,在手术前进行化/放疗作为新辅助治疗。 

IIIB和IV期肺癌被认为是不可进行手术的。 

值得注意的是,可对I-II-IIIA期患者进行术后“辅助化疗”来减少复发机会。 这种方法可用于没有患其他疾病、肺功能良好、术后没有并发症的非年长患者。 放疗可用于根治性治疗或姑息治疗。 适合根治性治疗的患者是那些患有局部非小细胞肺癌(NSCLC I期和II期)且因有伴随疾病不适合进行手术的病人。 对于这些早期阶段,因医学原因不能手术(有伴随疾病)的情况,立体定向放疗(或放射手术)的使用正在调查研究中,似乎比传统疗法的效果更好。 如果是肺癌III B期,放疗应与化疗结合使用,形成综合治疗方案。 需要进行以根治为目的的放疗的另一个可能指征表现为仅手术后出现胸内复发。 

肺转移 

恶性肺癌可能浸润周围组织并在身体内扩散,从而导致已经移除的原发肿瘤出现其他肿瘤性病变(肺转移)。 这个过程被称为“转移”,而继发肿瘤病变被称为“肺转移”(或继发性癌症或重复病变)。 

最常出现肺转移的器官肿瘤包括: 

 

  • 结肠癌 
  • 结肠
  • 肾癌 
  • 黑色素瘤, 
  • 黑色素瘤
  • 乳腺癌, 
  • 乳腺癌
  • 头颈
  • 肉瘤。 

 

以上清单还应包括同一肺上或对侧肺上的不同区域的肺转移。 在所有这些病例中,原发肿瘤的扩散通过血管发生(血源性)。 

胸部CT扫描可识别肺转移的部位和数量。 肺转移可以通过手术治疗。 然而,治疗的前提是必须将原发肿瘤控制好,即原发肿瘤的治疗和诊断出转移之间的时间要足够长(> 36个月),且患者的整体情况良好。 如果满足这3个条件,手术配以不同类型的化疗可以产生好的疗效。 对于不能接受手术的患者,还有一系列的非手术疗法可以选择,如化疗、立体定向放疗和热消融治疗。 

姑息放疗的目的在于控制原发肺癌引发的症状(咯血、胸痛、肺尖肿瘤综合症、纵隔综合症)或各种转移引发的症状(肺癌骨转移痛、脑部转移、颅内局灶),从而改善生活质量。 

 

小细胞肺癌的治疗 

 

小细胞肺癌(SCLC )被认为是一种在诊断时已经系统化的肺癌(可传播或扩散),尽管仍在局限期。 因此,手术治疗(是一种局部治疗)不是小细胞肺癌的优选治疗方式,即便技术上可行。 

 

由于细胞复制指数高,小细胞肺癌尤其是一种化学敏感的癌症,因此化疗可起到主要作用,久而久之化疗被更多地选用。 小细胞肺癌(SCLC)也有高度的放疗敏感性。 放疗适用于部分形式的肿瘤的根治,与化疗结合使用。 预防性的头颅照射或PCI(预防转移形成)适用于小细胞肺癌患者(局限或非局限性的),以应对化放疗后极有可能在脑部出现病变的情况。 

 

肺癌的保守手术 

 

IEO已设计和协调安排了一项随机多中心试验,目的是证实清除淋巴结的肺叶切除术与不清除淋巴结的分段切除术(清除一个肺叶分段)具有同等作用。分段切除术通过胸腔镜或机器人手术进行,针对的是患有小型肿瘤的病例(1期,体积小于2厘米,经PET和CT显示淋巴结没有受到侵犯)。 

 

目标是显示两类型治疗方式的康复机会是相等的,同时只切除一段的病例有更高的生活质量。 

 

肺癌骨转移和脑转移

 

通常,骨是继肝和肺之后的第三大转移部位。 肺癌病例中有三分之一发生骨转移,并且通常具有溶骨性。 肺癌的溶骨性骨转移导致长骨和椎骨骨折,导致活动受限,手术和髓质压缩,严重影响生活质量并具有巨大的医学经济影响。 近年来,已经建立了一个多学科委员会,以优化每个患者的骨转移管理,与肿瘤学方案相协调。 我们有不同的策略来治疗肺癌的骨转移:全身治疗(唑来膦酸和狄诺塞麦),局部治疗(射频消融肺转移和放射治疗)和/或手术方法。 

 

肺癌脑转移是非小细胞肺癌患者发病率和死亡率的常见原因,约占25%-40%的患者。

 

肺癌脑转移的治疗选择仅限于局部治疗,例如全脑放射治疗、立体定向放射外科手术、手术或上述的组合。 由于担心中枢神经系统渗透不足,化疗通常不是肺癌脑转移的标准主要治疗方法。 

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