您需要下载并填写以下表格:

• 一般信息
• 服务申请表
• 患者免责声明
• IEO第三方意见发布的授权书
• 病史调查表
• 保密和数据保护

需要随申请一起提交的附件包括:

• 患者的身份证明文件（身份证或护照）
• 表格里说明的临床文件，英语或意大利语版本 IEO Second Opinion的咨询服务以您所发送的信息为基础，所以您发送的文件的准确性和时效性均非常重要。
• 您需提交您的私人医生所提供的一封说明信。 该说明信必须包含以下信息：诊断结果、病情阶段、非肿瘤病史、详细的肿瘤病史、进行中的治疗、家庭用药、现存问题和临床疑问。

如果申请人不是患者本人，需提交的附件包括：

代理申请人的身份证明（身份证或护照）。

证明被授权人有权代表患者的官方证明：

• 是文件的持有者，成年人或未成年人
• 是孩子的有抚养权的父/母（家庭情况）
• 作为监护人的实体/个人（提供证明）

IEO第三方诊疗意见服务的费用为500欧元。

• 如果需要用到病理学咨询去完成您的IEO第三方诊疗意见服务，您将需额外承担232欧元的费用 如果需要用到影像咨询去完成您的IEO第三方诊疗意见服务，您将需额外承担189欧元的费用
• 如果需要另一位医生的深度咨询服务去完成您的IEO第三方诊疗意见服务，您将需额外承担200欧元的费用
• 如果需要用到多学科咨询去完成您的IEO第三方诊疗意见服务，您将需额外承担350欧元的费用
• 如果在第一次审查后，病例再次分配给处理第一次服务的同一位医生，那么支付的金额将为350欧元。
• 如果是新的临床文件，意味着变更转诊医生，则费用将为500欧元

您可以使用以下银行详细信息，通过银行转帐支付您的IEO第三意见服务费用：

• 银行: Unicredit Corporate Banking
• 国际银行账号:  IT68Q0200809440000500057120
• BIC/SWIF 代码:  UNCRITMMOMI 
• 转到: Istituto Europeo di Oncologia S.r.l.
  Via G. Ripamonti 435 - 20141 Milano
• 转款原因: 患者姓名/IEO第三方意见

发送完整的医疗档案，完成IEO第三方意见申请。

请将填写完整并已签名的表格和附件发送至我们的电子邮箱，地址：[email protected]，或以下地址：

• IEO Second Opinion
  Via Ripamonti, 435 (Building 1) 20141 Milan (Italy)

重要提醒： 如果我们在医生已经完成IEO第三方诊疗意见服务之后收到额外的医疗记录和/或问题，那么我们将其视为新一轮的服务。