Tumori del pancreas endocrino ed esocrino

La ghiandola pancreatica è costituita da 2 componenti con funzioni integrate: pancreas esocrino e pancreas endocrino (isole di Langherans). Il pancreas esocrino è deputato alla produzione del succo pancreatico e di alcuni enzimi coinvolti nella digestione, mentre il pancreas endocrino è deputato alla produzione di specifici ormoni regolatori di alcune fondamentali vie metaboliche del nostro organismo. Il tumore che più frequentemente si sviluppa nel pancreas esocrino è l’adenocarcinoma pancreatico. Dal pancreas endocrino più frequentemente si sviluppano i cosiddetti tumori neuroendocrini

Incidenza del carcinoma pancreatico

Il carcinoma pancreatico rappresenta solo il 3% di tutte le neoplasie ma costituisce la quinta causa di morte cancro-correlata nel mondo. La sua incidenza è in aumento negli ultimi anni, probabilmente anche per il miglioramento delle tecniche diagnostiche (TAC addome, RM addome, eco-endoscopia con agoaspirato).

Il carcinoma pancreatico colpisce in egual misura uomini e donne, con un picco di incidenza intorno ai 60 anni. Per quanto riguarda il nostro paese, il Registro Italiano dei Tumori indica circa 6000 nuovi casi l’anno con alcune differenze tra Nord e Sud; nelle regioni del Nord l’incidenza è più elevata, tale discrepanza è da imputare verosimilmente a stili e abitudini di vita differenti.

Sintomi del tumore del pancreas

La sintomatologia di presentazione del tumore pancreatico, di non facile riconoscimento e correlazione, è spesso tardiva quando la neoplasia ha raggiunto uno stadio molto avanzato e pertanto non resecabile chirurgicamente. I sintomi più comuni sono:

• ittero (colorazione giallastra della cute),
• dimagrimento,
• riduzione dell’appetito,
• disturbi della digestione,
• dolore addominale frequentemente irradiato al dorso.

Servizio di Televisita 

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Fattori di rischio del tumore al pancreas

Non esiste uno screening specifico per il tumore pancreatico che possa permetterne la diagnosi precoce. La causa del carcinoma pancreatico è sconosciuta; alcuni fattori di rischio sono:

• fumo di sigaretta
• dieta ricca di carne e povera in frutta e verdure
• obesità
• abuso di alcol
• diabete mellito
• pancreatite cronica.

Il carcinoma pancreatico familiare

In rarissimi casi esiste una predisposizione familiare, come possibile fattore di sviluppo di questa malattia (circa il 3%). Il termine carcinoma pancreatico familiare (FPC) è usato nel contesto delle famiglie con almeno due parenti di primo grado affetti da carcinoma pancreatico.

Sebbene non sia stato ancora riconosciuto il difetto genetico responsabile della maggior parte dei casi di carcinoma pancreatico familiare, sta aumentando la lista delle sindromi con specifiche alterazioni genetiche a maggior rischio di sviluppare un cancro del pancreas.

Queste sindromi comprendono: la sindrome multipla atipica familiare del melanoma (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma, FAMMM), la sindrome di Peutz-Jeghers (PJS), la pancreatite ereditaria (HP), il cancro colorettale ereditario non poliposico (HNPCC), la sindrome del carcinoma ereditario della mammella e dell’ovaio (HBOC), la fibrosi cistica (FC), la poliposi adenomatosa familiare (FAP), l’atassia telangiectasica (AT) e l’anemia di Fanconi (FA).  

In IEO sono attivi da anni programmi di studio e ricerca su questo specifico argomento. 

Prevenzione nutrizionale per il tumore al pancreas*

Sulla base di un’attenta valutazione dei risultati che la ricerca scientifica oggi ci offre, è stato possibile individuare specifici fattori di rischio e fattori protettivi a carattere nutrizionale per specifici tipi di tumore. Gli esperti hanno classificato i risultati in quattro livelli: “evidenze convincenti”, “evidenze probabili”, “evidenze limitate” e in un ultimo livello che raccoglie gli effetti per i quali l’evidenza di associazione con il tumore è altamente “improbabile”. Le evidenze convincenti e probabili sono alla base delle raccomandazioni.

Fattori di rischio nutrizionali per il tumore del pancreas: 

- sovrappeso e obesità (evidenza convincente) 

- grasso addominale (evidenza probabile) 

Fattori protettivi nutrizionali per il tumore del pancreas:

- alimenti ricchi di folati come verdure a foglia verde (spinaci, indivia, scarola, biete), broccoletti, germe di grano (evidenza probabile) 

*Questo materiale è stato tradotto e riadattato dal sito ufficiale del World Cancer Research Fund International: www.wcrf.org

Operabilità del tumore al pancreas

L’intervento chirurgico rappresenta ancora oggi la pietra miliare nel trattamento del carcinoma pancreatico. Purtroppo solo dal 5% al 20% di tutti i tumori pancreatici sono radicalmente resecabili alla diagnosi. Il tipo di intervento dipende dalla sede del pancreas colpito, dalle dimensioni del tumore e dalla necessità di ottenere margini di resezione liberi da malattia. Pertanto, mentre in alcuni casi è possibile la preservazione di parte del pancreas (duodeno-cefalo-pancreasectomia, splenopancreasectomia distale), in altri casi la ghiandola pancreatica deve essere completamente rimossa (pancreasectomia totale) con conseguente quadro di insufficienza pancreatica e diabete mellito.

Per un eventuale intervento resettivo è fondamentale rivolgersi ai centri di riferimento nei quali la morbidità e la mortalità perioperatorie sono ridotte al minimo. Ciò dipende da un lato dalla buona expertise e dall’alto numero di casi operati, e dall’altro dalla competenza di figure professionali diverse integrate fra loro (chirurgo oncologo, oncologo medico, radiologo, gastroenterologo endoscopista, radiologo interventista, anatomo patologo, nutrizionista, endocrinologo). Tutte queste figure professionali sono presenti in IEO dalla sua fondazione e collaborano attivamente nell’ottimizzazione dei percorsi di diagnosi e cura di questo tumore.

Approccio mininvasivo per il trattamento delle neoplasie maligne pancreatiche

I progressi compiuti nell’ambito della tecnica, tecnologia e strumentazione di chirurgia mininvasiva hanno favorito l’applicazione dell’approccio laparoscopico mininvasivo al trattamento delle neoplasie maligne pancreatiche. Procedure quali la stadiazione laparoscopica e la pancreasectomia distale si sono dimostrate fattibili e sicure e sembrano offrire significativi vantaggi in confronto ai rispettivi interventi chirurgici eseguiti con accesso laparotomico.

Gli effetti della mancanza del pancreas sullo stato di nutrizione e di salute globale del paziente vengono efficacemente prevenuti da indicazioni e programmi dietetici personalizzati, che vengono forniti da nutrizionisti al momento della dimissione dall’ospedale e nel corso del follow up successivo. Eventuali alterazioni del metabolismo, tra cui diabete mellito, sono opportunamente previsti e tempestivamente corretti con il supporto degli endocrinologi. Entrambe le figure professionali sono presenti in IEO e costituiscono un’importante risorsa per la gestione globale del paziente.

Chemioterapia per il tumore del pancreas

La chemioterapia adiuvante, volta a prevenire le recidive tumorali, rappresenta un ragionevole approccio nei pazienti che, sebbene sottoposti a resezione curativa, sono considerati ad alto rischio di ricaduta.

Nella malattia localmente avanzata non resecabile o metastatica, la chemioterapia da sola rappresenta il trattamento di riferimento. Negli ultimi anni, la ricerca costante ha permesso di ottimizzare il trattamento delle forme avanzate con miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita dei pazienti, grazie soprattutto alle nuove combinazioni dei farmaci chemioterapici.  Alle fluoropirimidine e alla gemcitabina, che per oltre un decennio da sola ha rappresentato lo standard terapeutico, si sono affiancati altri farmaci tra cui l’oxaliplatino, l’irinotecan e più recentemente il nab-paclitaxel.

Protesi o drenaggio biliare

In caso di ittero, il posizionamento di una protesi biliare interna per via endoscopica (tramite la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda: ERCP), rappresenta una valida alternativa all’intervento chirurgico palliativo con tassi di successo fino all’85%, basso rischio di mortalità (1-2%) e riduzione significativa della durata di ricovero.

Nei pazienti gastro-resecati o che per altri motivi non possono essere sottoposti a protesizzazione interna, si potrebbe ricorrere al posizionamento del drenaggio biliare esterno.

Sperimentazioni cliniche sul carcinoma pancreatico

Le sperimentazioni attualmente in corso in IEO per questo tipo di tumore sono rivolte a studiare l’applicazione di nuovi farmaci biologici nella malattia metastatica e dei trattamenti chemioterapici a scopo neoadiuvante nella malattia potenzialmente operabile. Un settore di assoluta novità è infine costituito dalla ricerca di marcatori molecolari sia nelle forme eredo-familiari sia nelle forme sporadiche.

Studi IEO in corso per tumori del pancreas in stadio avanzato o metastatico

La fase 2 di uno studio random che tenta di dimostrare l’efficacia della combinazione di INCB039110 e Capecitabina per soggetti con adenocarcinoma in stadio avanzato o metastatico e che hanno manifestato intolleranza alla chemioterapia o per i quali il trattamento chemioterapico non si è rivelato efficace.

Folfirinox + Nab-paclitaxel in pazienti con adenocarcinoma del pancreas avanzato.

PAX-G (platino, abraxane®, xeloda®,-gemcitabina) in pazienti con adenocarcinoma del pancreas avanzato. 

Se sei al corrente del fatto che nella tua famiglia d’origine si sono verificati 2 o più casi di questo tumore in parenti con età al di sotto dei 45 anni – anche in generazioni successive – potrebbe essere utile un approfondimento di tipo genetico: inizialmente con la ricostruzione del pedigree familiare e poi con un’intervista-colloquio ad opera di personale esperto in tumori eredo-familiari.  In casi selezionati, si potranno poi eseguire appropriati test genetici.

In assenza di programmi di screening mirato, la prevenzione è innanzitutto primaria e passa attraverso il consumo preferenziale di cibi non conservati e l’astensione dal fumo e dall’alcol.

Nutrizione clinica dopo intervento chirurgico

Il tumore al pancreas può portare conseguenze anche sul piano nutrizionale: la malnutrizione, la cachessia (sindrome caratterizzata da perdita di massa grassa e magra), l’importante perdita di peso corporeo e la riduzione dell’assunzione alimentare dovuta all’anoressia. Le conseguenze nutrizionali dell’intervento chirurgico di resezione pancreatica derivano anche del tipo di intervento eseguito. ^{Per esempio nell’intervento di pancreasectomia distale vi è una migliore funzionalità digestiva e di assorbimento rispetto all’intervento di duodenopancreasectomia.} Gli interventi possono determinare maldigestione e malassorbimento intestinale (per la mancanza di enzimi pancreatici) soprattutto di lipidi e vitamine liposolubili, con conseguente steatorrea (presenza di sostanze grasse non digerite nelle feci) e riduzione del peso corporeo.  Si può verificare un ridotto assorbimento di proteine ed energia totale. Un’altra complicanza molto comune è il diabete insulino-dipendente.

Durante l’intervento chirurgico è generalmente posizionata una piccola sonda (digiunostomia nutrizionale) che permette di assicurare un’alimentazione fisiologica nel periodo post operatorio (tramite l’utilizzo di Nutrizione Enterale - NE) e la quantità necessaria di nutrimento quando l’introduzione per bocca è scarsa o inadeguata rispetto alle necessità. La digiunostomia nutrizionale è lasciata in sede al momento della dimissione e usata nel caso in cui il paziente non sia in grado di assumere una dieta adeguata alla copertura dei fabbisogni nutrizionali. Dopo un intervento chirurgico di resezione pancreatica è opportuno seguire una dieta a contenuto controllato di grassi (non superiore al 30% delle calorie totali introdotte).

In relazione all’intervento chirurgico eseguito potrebbe essere necessaria l’assunzione di capsule di enzimi pancreatici. In casi specifici può mostrarsi utile l’introduzione nella dieta di MCT (trigliceridi a catena media): si tratta di grassi digeriti più facilmente e metabolizzati più rapidamente. Inoltre, la quantità di zuccheri semplici (miele, sciroppi, succhi di frutta) della dieta dovrà essere controllata (mantenuta al di sotto del 10% della quota calorica totale).

Si sottolinea l’importanza di astenersi dall’assunzione di alcool allo scopo di non compromette la funzionalità pancreatica residua. Dovrà inoltre essere valutata caso per caso l’eventuale supplementazione di vitamine e sali minerali.