Incidenza e trattamento del tumore gastrico

In Italia esistono ampie differenze regionali nell’incidenza del tumore gastrico. Anche se il numero globale va diminuendo dal secondo dopoguerra la mortalità resta piuttosto elevata; ciò dipende in buona parte dal fatto che questo tumore è diagnosticato quando è già in fase avanzata. Perciò, come per molti tumori, la diagnosi precoce fa una grande differenza.

Con le moderne tecniche endoscopiche si è in grado di trattare efficacemente le lesioni pre-cancerose e alcuni tipi di carcinoma iniziale, ma la chirurgia ha un ruolo fondamentale nella fase localmente avanzata. Sempre più spesso l’integrazione della chirurgia con la chemioterapia, la radioterapia e le nuove terapie biologiche consente di indurre una remissione prolungata del tumore in casi che fino a dieci anni fa non sarebbero stati operabili o sarebbero recidivati precocemente.  

L'importanza della scelta del Centro di cura per garantire la guarigione da tumori gastrici

È fondamentale - a questo riguardo - che l’intervento e la terapia integrata medico-chirurgica avvengano all’interno di Centri con un documentato, elevato numero di pazienti trattati per anno, nei quali sia presente un’ottima interazione tra i diversi gruppi di specialisti coinvolti nel percorso di diagnosi e cura (endoscopista, radiologo, patologo, chirurgo oncologo, medico oncologo, nutrizionista), in associazione con le altre figure professionali che possano dare un contributo rilevante in casi particolari (medico nucleare, radiologo interventista, medico genetista, psicologo clinico).

In IEO tutte queste competenze sono presenti e hanno una collaborazione attiva nell’ottimizzazione dei percorsi di diagnosi e cura. I dati del Ministero della salute (AGENAS 2013) collocano IEO tra i primi 4 Centri nazionali e al primo posto in Lombardia per numero di pazienti trattati annualmente con un intervento chirurgico per tumore gastrico.  

Servizio di Televisita 

Per chi desidera ottenere una consulenza oncologica in collegamento video via Skype da remoto con il proprio specialista IEO di riferimento, è disponibile il Servizio di Televisite. 

Possibili cause del tumore allo stomaco 

Non esiste una prevenzione mirata anche perché nel tumore dello stomaco le cause non sono completamente note. La riduzione dell’incidenza negli ultimi 60 anni sembra essere collegata a un miglioramento nelle tecniche di conservazione degli alimenti e a una migliore qualità complessiva della nutrizione, con maggiore consumo di cibi freschi e minore di carni salate e affumicate.

Un'alimentazione di tipo mediterraneo con abbondante frutta e verdura e poca carne salata cotta alla griglia o affumicata sembra avere effetto protettivo. Evitare il fumo di sigaretta aiuta, essendo stata dimostrata una relazione tra il fumo e la formazione del tumore allo stomaco. Esiste una chiara relazione tra l'infezione gastrica da Helicobacter pylori  e il tumore gastrico: può essere utile, in caso di sintomi e accertata presenza del batterio, procedere a una  terapia antibiotica mirata.

Esiste, tuttavia, anche un tipo di tumore gastrico non correlato all’helicobacter pylori: tende a manifestarsi nella parte alta dello stomaco al passaggio tra esofago e stomaco, la sua incidenza sta aumentando (a differenza dell’altro tipo che sta diminuendo). Questo altro tipo di tumore gastrico è spesso correlato al reflusso gastroesofageo, all’obesità e all’esofago di Barrett.

In rari casi è presente una predisposizione familiare: alcune alterazioni a carico di determinati geni sono causa dell'insorgenza di tumori dello stomaco e di altri organi. In IEO sono attivi da anni programmi di studio e ricerca su questo specifico argomento.

Strumenti diagnostici per il tumore gastrico

Non esistono, nei Paesi a ridotta incidenza (in pratica tutto l’Occidente industrializzato), programmi di screening sulla popolazione generale: alle persone che non hanno sintomi la gastroscopia non è consigliata come prevenzione. La gastroscopia con biopsia è lo strumento diagnostico di scelta nei pazienti con sintomi. Dopo la diagnosi si esegue una stadiazione, in genere con una TC dell’addome completo +/- torace, per precisare l’estensione della malattia: a seconda dei casi la stadiazione può avvalersi di ulteriori esami quali l’ecoendoscopia digestiva superiore, la PET-TC col fluorodesossiglucosio e la laparoscopia.     

Prevenzione nutrizionale per il tumore allo stomaco

Sulla base di un’attenta valutazione dei risultati che la ricerca scientifica oggi ci offre, è stato possibile individuare specifici fattori di rischio e fattori protettivi a carattere nutrizionale per specifici tipi di tumore. Gli esperti hanno classificato i risultati in quattro livelli: “evidenze convincenti”, “evidenze probabili”, “evidenze limitate” e in un ultimo livello che raccoglie gli effetti per i quali l’evidenza di associazione con il tumore è altamente “improbabile”. Le evidenze convincenti e probabili sono alla base delle raccomandazioni.

Fattori di rischio:

• sale da cucina (evidenza probabile)
• alimenti conservati e lavorati ricchi di sale (evidenza probabile)

Fattori protettivi:

• frutta e verdura (evidenza probabile)
• in particolare aglio, cipolla, scalogno, porro (evidenza probabile)

Questo materiale è stato tradotto e riadattato dal sito ufficiale del World Cancer Research Fund International: www.wcrf.org

Gastrectomia e interventi mininvasivi per la cura del tumore allo stomaco

In caso di diagnosi precoce - quando la massa tumorale è piccola e circoscritta allo stomaco - la sola operazione chirurgica può essere sufficiente. A seconda della sede e dell’estensione della malattia l’intervento può limitarsi alla sola gastrectomia subtotale oppure si deve eseguire una gastrectomia totale associando in entrambi i casi l'asportazione dei linfonodi adiacenti al tumore.

Se condotta secondo le indicazioni appropriate, l’efficacia oncologica della gastrectomia parziale è sovrapponibile a quella della gastrectomia totale e permette una migliore capacità di adattamento nutrizionale postoperatorio. Nelle forme iniziali è anche possibile eseguire l’intervento con tecniche mini-invasive (laparoscopia, robot), con vantaggio clinico nei tempi di ripresa postoperatoria.

Dopo l’asportazione dello stomaco i possibili effetti negativi sullo stato di nutrizione e sulla salute globale sono efficacemente prevenuti da indicazioni e programmi dietetici personalizzati, gestiti da personale dietistico specializzato al momento della dimissione e nel corso del follow-up successivo.

In alcuni casi è opportuno affiancare alla chirurgia la chemioterapia e/o la radioterapia per prevenire le recidive tumorali nei casi più a rischio (terapie adiuvanti) oppure - in alternativa alla chirurgia – quando si debbano eliminare le cellule tumorali eventualmente già diffuse intorno al tumore o in altre parti del corpo (attraverso il sangue e il circolo linfatico). 

Sperimentazioni cliniche

Le sperimentazioni in corso in IEO sono rivolte a:

• individuare strumenti diagnostici endoscopici sempre più affidabili e precoci (come l’Endomicroscopia Laser Confocale)
• definire i vantaggi della chemioterapia pre- e perioperatoria nei tumori localmente avanzati
• chiarire il ruolo della rimozione dei linfonodi nelle forme localmente avanzate
• validare l’impiego di nuovi farmaci per la cura delle metastasi.

Un settore di assoluta novità è costituito dalla ricerca di marcatori molecolari nelle rare forme eredo-familiari.

Endomicroscopia Laser Confocale per la diagnosi precoce della displasia esofagea

Questo studio ha lo scopo di chiarire il potenziale diagnostico della Endomicroscopia Laser Confocale nella diagnosi della displasia associata a esofago di Barrett. Il controllo è costituito dal protocollo bioptico standard cosiddetto di Seattle.

Linfadenectomia nel tumore gastrico

Abbiamo analizzato i dati di 114 pazienti sottoposti a gastrectomia e linfoadenectomia per adenocarcinoma N0 dello stomaco tra il 2000 e il 2005, estratti dal Registro Tumori IEO. Dal momento che una linfoadenectomia estesa ha dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza, abbiamo concluso che una linfoadenectomia comprendente almeno 15 linfonodi dovrebbe essere condotta in tutti i casi di carcinoma gastrico. Un articolo è stato pubblicato su Eur J Surg Oncol 2011 Apr;37(4):305-11, ed è in programma una nuova indagine su un numero più elevato di casi.

Tumore gastrico metastatico

Tumori HER2 positivi: stiamo studiando se pertuzumab possa migliorare i risultati del trastuzumab (Trial clinico randomizzato internazionale JACOB). In pazienti che abbiano già utilizzato trastuzumab e/o pertuzumab, con tumore in ulteriore aumento, valutiamo la sicurezza e l’efficacia di un nuovo farmaco biologico che inibisce PI3K/mTOR, nell’ambito di uno studio di fase I (in collaborazione con la Divisione early clinical trials).

Tumori HER2 negativi: stiamo confrontando due diversi schemi di polichemioetrapia a 3 farmaci. Pazienti che abbiano ricevuto le terapie “standard” e siano affetti da un tumore in ulteriore aumento possono essere valutati, in collaborazione con la Divisione early clinical trials, per uno studio di fase Ib con due farmaci biologici orali, che inibiscono FGFR1 e PI3K.

Carcinoma Gastrico Ereditario Diffuso

In collaborazione con la Divisione di Prevenzione e Genetica Oncologica stiamo conducendo uno studio per la ricerca della mutazione germinale del gene CDH-1  in pazienti sotto i 45 anni  affetti da carcinoma gastrico a istotipo diffuso.

ll tumore dello stomaco si presenta spesso con sintomi che possono facilmente essere confusi con quelli di una gastrite o un'ulcera gastrica: nausea, difficoltà di digestione, mancanza di appetito o difficoltà a mangiare grandi quantità di cibo. Per questa ragione, in presenza di questi sintomi persistenti, è opportuno fare una gastroscopia per valutare direttamente lo stato della mucosa interna dell'organo.

La prevenzione passa attraverso il consumo preferenziale di cibi freschi e l’astensione dal fumo. Se sei al corrente del fatto che nella tua famiglia di origine si sono verificati tre o più casi di questo tumore – anche in generazioni successive – potrebbe essere utile un approfondimento di tipo genetico, inizialmente con un’intervista-colloquio poi con ricostruzione del pedigree familiare a opera di personale esperto in tumori eredo-familiari. In casi selezionati si potranno eseguire appropriati test genetici.

Si tratta di un tumore che può essere curato con successo e con impiego di tecniche poco invasive nei casi precoci. Anche quando la diagnosi sia posta in stadi più avanzati, esistono molte possibilità di cura efficace grazie all’ integrazione delle tecniche e delle competenze professionali disponibili nei Centri oncologici all’avanguardia.

Nutrizione clinica per pazienti con tumore allo stomaco

Nei pazienti affetti da neoplasia dello stomaco e dell’esofago spesso si riscontra uno stato di malnutrizione; quest’ultima può essere correlata alla disfagia (sensazione di difficoltà o ostruzione al passaggio del cibo attraverso la bocca, la faringe o l’esofago), alla cachessia associata alla malattia (sindrome caratterizzata da perdita di massa grassa e magra) e alla chemioterapia. Alle cause di malnutrizione comuni a tutti i pazienti neoplastici, si sovrappongono le alterazioni nutrizionali conseguenti ai trattamenti chirurgici. 

Alterazioni nutrizionali conseguenti al trattamento chirurgico per tumore allo stomaco

Durante l’intervento chirurgico di resezione gastrica o esofagea, può essere posizionata una piccola sonda (digiunostomia nutrizionale) che permette di assicurare un’alimentazione fisiologica nel periodo post operatorio (tramite l’utilizzo di Nutrizione Enterale - NE) e la quantità necessaria di nutrimento quando l’introduzione per bocca è scarsa o inadeguata rispetto alle necessità. La digiunostomia nutrizionale viene lasciata in sede al momento della dimissione e viene utilizzata nel caso in cui il paziente non sia in grado di assumere una dieta adeguata alla copertura dei fabbisogni nutrizionali.

Dopo l’intervento chirurgico di gastrectomia, tra i sintomi precoci, si riscontrano la sindrome da stomaco piccolo (precoce sazietà e distensione gastrica) e la dumping syndrome (si presenta dopo l’assunzione del pasto ed include ipotensione, tachicardia, vertigini, sensazione di stanchezza, lipotimia, sensazione di freddo e profusa sudorazione). Si potrebbe inoltre manifestare diarrea e, nei pazienti sottoposti a gastrectomia parziale con ricostruzione gastro-digiunale, può manifestarsi vomito biliare.

Tra le problematiche tardive si riscontrano l’anemia e il malassorbimento di calcio: è necessario effettuare dei controlli ematici per valutare eventuali supplementazioni.

In seguito ad intervento chirurgico di esofagectomia, vi è una ridotta capacità di assumere elevati volumi di alimenti e in alcuni pazienti si potrebbe verificare la dumping syndrome.

Indicazioni per la dieta di pazienti operati di carcinoma gastrico

Le indicazioni dietetiche si concentrano su un consumo di pasti piccoli e frequenti durante la giornata, separando i liquidi dai cibi solidi. Si suggerisce di mangiare piccoli bocconi e masticare bene per favorire la deglutizione e la digestione. Per la gestione nutrizionale della dumping syndrome, dovranno essere limitati gli zuccheri semplici.

In presenza di diarrea, si consiglia di limitare gli zuccheri semplici e assumere i liquidi a piccoli sorsi. Per quanto riguarda l’eventuale presenza di vomito biliare dopo intervento di gastrectomia subtotale, il trattamento è essenzialmente chirurgico, ma anche in questa condizione il paziente può avvantaggiarsi di un frazionamento della dieta in pasti piccoli e frequenti. 

In seguito ad intervento di esofagectomia, inoltre sarà necessario evitare gli alimenti appiccicosi, gli alimenti che fermentano e le bevande gasate. E’ altresì importante che il paziente rimanga seduto per 30-60 minuti dopo l’assunzione del pasto e almeno 2 ore prima di coricarsi.

Per i pazienti sottoposti a resezione gastrica o esofagea, risulta di fondamentale importanza il follow up a breve e lungo termine, per adattare, da subito, lo schema dietetico più corretto, correggere eventuali errori dietetici presenti, prevenire la perdita di peso ed identificare eventuali sintomi tardivi.