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Tumori dell'endometrio

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Il carcinoma dell’endometrio è la neoplasia ginecologica più frequente in Italia e nei Paesi sviluppati; l’incidenza è in aumento. Si manifesta più frequentemente nelle donne in post-menopausa, è raro prima dei 40 anni. La prognosi generalmente è buona, il tumore è spesso diagnosticato quando la malattia è confinata al corpo uterino. La sopravvivenza globale è circa del 75% e dipende dallo stadio (rappresentante la diffusione della malattia) e dall’istotipo alla diagnosi.

 

Precancerosi del carcinoma endometriale: l'iperplasia atipica

Il tipo più frequente di carcinoma endometriale (tipo 1) è spesso preceduto da forme di precancerosi che vanno sotto il nome di iperplasia atipica. Queste vanno distinte dalle iperplasie semplici o complesse, forme benigne che rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di precancerosi e carcinomi endometriali. In caso di iperplasia atipica in menopausa si preferisce asportare l’utero; nel caso di giovani donne desiderose di prole è possibile un trattamento conservativo a base di ormoni progestinici grado di fare regredire l’atipia. Anche le iperplasie semplici e complesse non atipiche si giovano di un trattamento ormonale. 

 

 

Per una diagnosi precoce del tumore dell'endometrio

La buona prognosi del tumore dell’endometrio è legata molteplici fattori favorevoli. La neoplasia insorge in generale in menopausa perché il ciclo mestruale comporta un rinnovamento mensile dell’endometrio ed è perciò protettivo. Quando il tumore si forma tipicamente sanguina: questo segnale in menopausa è anomalo, per questo la donna si rivolge al medico e riceve la diagnosi; il tumore è quindi diagnosticato presto perché precocemente sintomatico. Infine, l’utero è un muscolo con pareti molto spesse quindi in genere quando si arriva alla diagnosi il tumore è ancora confinato alla parte più interna dell’organo e la rimozione dell’utero, in menopausa,  comporta la guarigione nella maggioranza dei casi.

 

 

Screening per il tumore dell’endometrio per donne ad alto rischio

Lo screening per il tumore dell’endometrio nelle donne asintomatiche non è raccomandato poiché non sono stati osservati reali benefici in termini di riduzione di mortalità. Tuttavia vi sono categorie di donne ad alto rischio di tumore endometriale per le quali esistono raccomandazioni di screening (utilizzatrici di Tamoxifene -1-  sindrome di Lynch -2-basate sui presunti benefici della diagnosi precoce, anche se non esistono studi che dimostrano una riduzione della mortalità associata alla patologia. In caso di donne a rischio elevato sono state proposte per lo screening l’ecografia ginecologica trans-vaginale con la misurazione della rima endometriale ed eventuale campionamento endometriale. 

 

(1) Il tamoxifene o tamossifene è un farmaco antitumorale assunto via orale e appartenente alla famiglia dei modulatori selettivi del recettore degli estrogeni. Il farmaco inibisce gli effetti degli estrogeni, gli ormoni femminili, deacetilando gli istoni, quindi annullando gli effetti del legame estrogeno-recettore al DNA. Questo è utile in quanto, spesso, le cellule cancerose del tumore al seno traggono giovamento proprio da questi ormoni.

Numerosi studi hanno dimostrato che il tamoxifene a causa dell’effetto pro-estrogenico sull’endometrio aumenta l’incidenza di tumori uterini. Il rischio di induzione di carcinomi endometriali è più pronunciato nelle donne in post-menopausa, nelle obese e in quelle precedentemente sottoposte a HRT (terapia ormonale sostitutiva). Un carcinoma endometriale si sviluppa nello 0.5-1% delle donne che assumono tamoxifene per cinque anni, con un rischio triplicato rispetto ai controlli. Inoltre il tamoxifene può indurre iperplasia endometriale e polipi. Attualmente si ritiene che le neoplasie endometriali indotte da tamoxifene non abbiano caratteristiche di malignità superiori ai carcinomi riscontrati nella popolazione generale. 

 

(2) La sindrome di Lynch (o cancro colorettale ereditario non poliposico, o carcinosi ereditaria del colon-retto su base non poliposica, Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer - HNPCC) è una forma ereditaria di tumore al colon con trasmissione dominante, il che significa che ha una probabilità del 50% di manifestarsi nei figli di chi ne è affetto. Diversamente dalla poliposi adenomatosa familiare, la predisposizione allo sviluppo della malattia non si manifesta con la comparsa di polipi, ma direttamente con lo sviluppo del tumore al colon, in genere intorno ai 45 anni di età. È questa la manifestazione principale della sindrome di Lynch I, mentre quella di tipo II comprende, oltre al tumore del colon, altre possibili neoplasie a livello dell'endometrio, dell'ovaio, dello stomaco, del tratto urinario, dei dotti biliari. La sindrome è causata da una mutazione in uno dei geni DNA MMR: MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.   Le donne con la sindrome di Lynch (LS) hanno un rischio del 40-60% di sviluppare un tumore endometriale e di circa 10-15% di tumore ovarico. Molte strategie di screening sono state studiate ma l’efficacia reale dello screening endometriale rimane incerta.  Sicuramente lo screening svolge un ruolo fondamentale nel gruppo di donne ad alto rischio che vogliono evitare una chirurgia profilattica. Le principali linee guida consigliano uno screening dai 30-35 anni con ecografia ginecologica TV e campionamento endometriale annuale.

Sintomi del tumore dell'endometrio

La sintomatologia caratteristica del carcinoma endometriale è la perdita ematica in post-menopausa o peri-menopausa e la perdita ricorrente intermestruale nelle donne < 40 anni. Tuttavia sono molte le cause benigne di sanguinamento in pazienti in post-menopausa: l’atrofia endometriale (50%), l’iperplasia endometriale (13%) o i polipi endometriali (10%). Vi è un 10% di probabilità di tumore endometriale e l’1% di carcinoma della cervice uterina. Il fattore di rischio indipendente più importante associato alla perdita ematica in menopausa è l’età: il 50% delle perdite ematiche in donne > 70 anni è causato da un carcinoma endometriale.

 

Il percorso diagnostico in caso di perdita ematica atipica prevede:

 

 

L'ecografia ginecologica trans-vaginale (TVS)

L’ecografia ginecologica trans-vaginale (TVS) cui si può associare la sonoisterografia seguita da un campionamento istologico dell’endometrio. Questo campionamento può essere eseguito in ambulatorio con una sottilissima cannula (Pipelle di e Cornier). Questa metodica è poco invasiva e tollerata bene e ha un'accuratezza del 90-98% (capacità di identificare correttamente il tumore).

L'isteroscopia con biopsia

L’isteroscopia con biopsia è una valida ed equivalente alternativa all’ecografia trans-vaginale con sonoisterografia per la diagnosi di adenocarcinoma endometriale.

L’ecografia ginecologica TV è un esame non invasivo eseguito in ambulatorio. L’ecografia permette la valutazione dello spessore endometriale e la morfologia dell’endometrio. L’endometrio post-menopusale normale è sottile, uniforme con uno spessore di circa 1 mm; mentre nelle condizioni di tumore , nella maggior parte dei casi si presenta ispessito e con caratteristiche morfologiche diverse e specifiche.

 

La sonoisterografia è un’ecografia con sonda vaginale che si avvale di un mezzo di contrasto costituito da soluzione fisiologica sterile introdotta con una siringa nella cavità uterina grazie a un apposito cateterino. E’ un esame che si esegue in ambulatorio ed è tollerato bene. La sonoisterografia permette di discriminare le lesioni endometriali focali da quelle diffuse a tutta la superficie endometriale e ha aspetti caratteristici in presenza di un carcinoma endometriale:

  • Un irregolare ispessimento dell’endometrio con ecogenicità disomogenea e irregolare alla giunzione endo-miometriale.
  • La difficoltà a distendere la cavità uterina durante la SCSH. 
  • La superficie irregolare di una lesione focale.

L’isteroscopia è una metodica endoscopica mini invasiva di diagnosi e/o cura attraverso la quale è possibile visualizzare la cavità uterina con uno strumento chiamato isteroscopio. L’intervento può essere effettuato in anestesia generale oppure da svegli (in casi selezionati). La prima fase consiste nella dilatazione del canale cervicale con strumenti rigidi. Successivamente si introduce l’isteroscopio che permette di operare all’interno dell’utero senza lasciare ferite e/o cicatrici.

 

Si parla di isteroscopia diagnostica quando l’operatore si limita all’osservazione della cavità uterina eseguendo (se necessario) una biopsia mirata dell’endometrio. Si parla invece di isteroscopia operativa quando durante la procedura si eseguono piccoli interventi chirurgici come asportazioni di polipi endometriali o di piccoli fibromi intracavitari.



Prevenzione nutrizionale del tumore all'endometrio

Sulla base di un’attenta valutazione dei risultati che la ricerca scientifica ci offre, è stato possibile individuare specifici fattori di rischio e fattori protettivi a carattere nutrizionale per specifici tumori. Gli esperti hanno classificato i risultati in quattro livelli: “evidenze convincenti”, “evidenze probabili”, “evidenze limitate” e in un ultimo livello che raccoglie gli effetti per i quali l’evidenza di associazione con il tumore è altamente “improbabile”. Le evidenze convincenti e probabili sono alla base delle raccomandazioni.

Riguardo al tumore dell’endometrio esistono evidenze convincenti che il sovrappeso e l’obesità  siano fattori di rischio, mentre un carico glicemico elevato della dieta  è un fattore di rischio probabile. Tra i fattori protettivi per questa sede tumorale esistono evidenze probabili riguardo l’attività fisica regolare e il consumo moderato di caffè. 

 

 


Questo materiale è stato tradotto e riadattato dal sito ufficiale del World Cancer Research Fund International: www.wcrf.org

Trattamento conservativo per la cura del tumore dell'endometrio

Nei rari casi di carcinoma dell’endometrio in pazienti giovani e desiderose di prole, in presenza di condizioni favorevoli, è possibile proporre un trattamento conservativo che permetta di conservare l’utero. Per intraprendere questo percorso sono necessarie condizioni precise:

  • Diagnosi istologica confermata di adenocarcinoma endometrioide ben differenziato (grado 1).
  • Interessamento del solo endometrio senza infiltrazione miometriale.
  • Assenza di diffusione di malattia in sedi extrauterine, linfonodi pelvici e peritoneo della cavità addominale.
  • Pazienti motivate e desiderose di prole.

La terapia conservativa si basa sull’uso di terapia ormonale a base di progestinici che hanno lo scopo di ripristinare la normalità dell’endometrio. Fondamentale in questo percorso uno stretto follow-up con esami strumentali e valutazioni isteroscopiche periodiche. Questo tipo di terapia deve essere proposta e seguita da un’equipe medica multidisciplinare, con un’alta competenza nel trattamento oncologico conservativo. Anche l’iperplasia atipica endometriale si giova del trattamento ormonale conservativo nelle giovani e richiede un monitoraggio specifico 

L’Unità di Ginecologia Preventiva ha in corso diversi studi sulla diagnosi del tumore dell’endometrio e sulla terapia delle precancerosi endometriali; in particolare sono in corso uno studio multicentrico sulla standardizzazione della diagnostica ecografica endometriale (IETA) e un protocollo innovativo sul trattamento conservativo dei carcinomi e delle precancerosi endometriali. 

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